50% dos doentes hipertensos não são bem controlados com a medicação prescrita, e cerca de 40% das pessoas afectadas na Suíça não são diagnosticadas de todo. O Dr. med. Thilo Burkard falou no Dia da Hipertensão de Zurique sobre truques do ofício para reduzir os riscos de pressão sanguínea insuficientemente controlada para os pacientes.
50% dos hipertensos não são bem controlados com a medicação prescrita. No entanto, para além destes doentes, muito mais pessoas estão inconscientemente expostas aos riscos de tensão arterial insuficientemente controlada. Um estudo conseguiu demonstrar que cerca de 40% dos doentes hipertensos na Suíça não são sequer diagnosticados. [1]. Assim como um dos problemas da terapia inadequada da tensão arterial é o diagnóstico, perguntou o Dr Burkard no início da sua palestra.
Diagnóstico de problemas
Um grande estudo americano comparou retrospectivamente a taxa de diagnóstico de hipertensão em pacientes mais velhos com a de pacientes mais jovens. 27% dos >60 anos de idade permaneceram sem diagnóstico durante um período de quatro anos, em comparação com 38% dos mais jovens (25-31 anos). A probabilidade de receber um diagnóstico correcto de hipertensão numa idade jovem era cerca de 30% maior se o médico assistente fosse do sexo feminino [2].
A sensibilização e o diagnóstico sistemático são necessários para trazer o problema mais à tona. Um exemplo é fornecido pelas directrizes inglesas de 2011. Para uma “tensão arterial de escritório” única de ≥140/90 mmHg, recomenda-se aí uma medição da tensão arterial de 24-h ou uma medição doméstica [3]. A figura 1 mostra o procedimento detalhado.
Os americanos mostram um quadro semelhante nas suas directrizes actuais. A recomendação da classe IA é controlar a “tensão arterial de escritório” elevada com medição em casa [4]. A medição da tensão arterial 24 horas tende a ser negligenciada aqui devido a uma comparticipação muitas vezes deficiente.
Hipertensão refratária – dicas e truques
Se a tensão arterial não for controlada satisfatoriamente após um diagnóstico bem sucedido, apesar da terapia adequada, o paciente pode ter hipertensão refractária. Isto é definido como uma “tensão arterial de escritório” de ≥140/90 mmHg com tratamento existente com ≥3 medicamentos (um dos quais é um diurético) [5]. Para maior esclarecimento diagnóstico, recomenda-se também uma medição da pressão arterial de 24 horas como primeiro passo, relata o Dr. Burkard. Depois, por exemplo, pode-se avaliar se existe uma verdadeira hipertensão refratária ou uma pseudoresistência, por exemplo, sob a forma de um componente de camada branca. A figura 2 mostra o tamanho da proporção de pacientes com pseudoresistência.
Um dos maiores problemas com a hipertensão difícil de controlar é a “não aderência”. Antes de procurar outras causas de hipertensão refractária ou implementar intervenções, deve ser excluída a “não aderência”. Apenas cerca de metade de todos os doentes a quem é prescrito um anti-hipertensivo o tomam correctamente . Quanto mais medicamentos prescritos, pior é a aderência. Isto pode ser causado, por exemplo, por uma barreira linguística. Uma abordagem possível para resolver este problema é a cooperação com as farmácias vizinhas. Muitos oferecem aos seus pacientes a distribuição dos seus medicamentos em distribuidores semanais, o que ajuda a evitar erros de medicação e a reduzir o número de comprimidos necessários, por vezes consideravelmente.
Do acima exposto, podem ser formuladas duas regras simples para o estabelecimento de uma terapia anti-hipertensiva [nach Herb Kelleher]:
- “Mantenha-o simples
- “Não faça nada que interfira com a regra nº 1”.
O objectivo deve ser a terapia com o menor número possível de comprimidos que funcionem para o paciente em particular. É importante olhar para o paciente a ser tratado e para a sua reacção individual aos medicamentos utilizados. É preferível o tratamento com preparações combinadas no sentido de um regime de medicação simples. Uma combinação precoce de drogas pode mostrar efeitos aditivos e também manter o espectro de efeitos secundários mais baixo, uma vez que nenhuma droga tem de ser totalmente dosada. Também são preferíveis preparações que tenham a maior meia-vida possível e que possam ser dadas uma vez por dia.
Qual é a abordagem prática?
Uma abordagem simples mas frequentemente eficaz é uma combinação de três grupos principais de drogas que podem ser combinados uns com os outros. Olhando para a aderência, faz sentido combinar inibidores da ECA ou bloqueadores de AT2 com um antagonista do cálcio no primeiro passo. No segundo passo, pode ser acrescentado um tiazida ou “tipo tiazida”. Se posteriormente for necessário um medicamento adicional, a espironolactona também pode ser considerada após ter sido excluído o hiperaldosteronismo. Se isto for feito na ignorância do hiperaldosteronismo, o diagnóstico é tornado muito mais difícil, explica o orador.
Se a tensão arterial ainda não estiver no intervalo ideal apesar da terapia adequada e parece questionável se a adesão do paciente é responsável por isso, isto pode ser verificado com bastante facilidade com uma medição da tensão arterial de 24-h após a ingestão de medicação observada. O paciente vem ao consultório de manhã, recebe o monitor de pressão arterial de 24 horas e toma a sua medicação no consultório, que é depois registada no protocolo. Posteriormente, torna-se claro se a adesão foi a causa da tensão arterial descontrolada.
A titulação consistente com acompanhamento clínico atento também se mostrou útil para manter a adesão do paciente. Após cada ajuste de dose, o paciente deve ser reexaminado para determinar os efeitos do ajuste na pressão arterial medida objectivamente, bem como no bem-estar subjectivo e para tomar medidas, se necessário.
Uma visão geral de um possível algoritmo de tratamento da Associação Americana do Coração, do Colégio Americano de Cardiologia e dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças pode ser encontrada na Figura 3.
Controlo da tensão arterial – Acessibilidade
De acordo com um estudo interno da Kaiser Permanente, uma rede americana que presta cuidados médicos e seguros aos seus pacientes, o controlo da pressão arterial é realizável em 90%. Esta figura baseia-se nos esforços sistemáticos da Kaiser Permanente para melhorar os cuidados dos seus pacientes. O plano de tratamento consistiu em estabelecer um registo de hipertensão para identificar todas as hipertensas e fazer medições correctas, compilando um algoritmo de tratamento simples com ajuste regular, introduzindo combinações de um único comprimido e realizando uma titulação consistente. Estas medidas aumentaram o controlo da tensão arterial no centro de cerca de 40% em 2000 para 90% em 2013 [6]. Para além de um sucesso terapêutico melhorado na área da hipertensão, foi demonstrada uma taxa 24% mais baixa de enfartes do miocárdio na rede durante um período de tempo semelhante [7].
Fonte: 13º Dia da Hipertensão de Zurique, 18 de Janeiro de 2018
Literatura:
- Danon-Hersch N, et al: Prevalência, sensibilização, tratamento e controlo da tensão arterial elevada numa cidade suíça população geral: o estudo CoLaus. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16(1): 66-72.
- Johnson HM, et al: Hipertensão não diagnosticada entre adultos jovens com uso regular de cuidados primários. J Hypertens 2014; 32(1): 65-74.
- NICE: Hipertensão arterial em adultos: diagnóstico e gestão. Directriz clínica [CG127] Data de publicação: Agosto de 2011 Última actualização: Novembro de 2016 (www.nice.org.uk/guidance/cg127)
- Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensão arterial. 2017 Nov 13. pii: HYP.00000000000066. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. [Epub ahead of print]
- de la Sierra A, et al: Características clínicas de 8295 pacientes com hipertensão arterial resistente classificadas com base no controlo ambulatório da tensão arterial. Hypertens 2011; 57(5): 898-902.
- Jaffe MG, Young JD: The Kaiser Permanente Northern California Story: Improving Hypertension Control From 44% to 90% in 13 Years (2000 to 2013). J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18(4): 260-261.
- Yeh RW, et al: Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction (Tendências Populacionais na Incidência e Resultados do Infarto Agudo do Miocárdio). N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165.
- Go AS, et al: Uma abordagem eficaz ao controlo da tensão arterial elevada: um conselho científico da Associação Americana do Coração, do Colégio Americano de Cardiologia, e dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. J Am Coll Cardiol 2014; 63(12): 1230-1238.
Leitura adicional:
- Ogedegbe G, Schoenthaler A: Uma revisão sistemática dos efeitos da monitorização da tensão arterial domiciliária na aderência aos medicamentos. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8(3): 174-180.
- Calhoun DA, et al: Hipertensão resistente: diagnóstico, avaliação, e tratamento. Uma declaração científica do Comité de Educação Profissional da Associação Americana do Coração do Conselho para a Investigação da Hipertensão Arterial. Hypertens 2008; 51(6): 1403-1419.
CARDIOVASC 2018; 17(2): 31-34
