As recomendações clássicas baseadas em evidências para o tratamento da artrite psoriásica são muitas vezes difíceis. A razão: Devido à forte heterogeneidade da doença e aos desenhos do estudo muitas vezes emprestados à AR, os seus pontos finais são dificilmente adequados como base para uma decisão terapêutica individual. Uma equipa de investigadores avaliou estudos sobre o efeito e utilização das diferentes substâncias e dá dicas sobre como encontrar a melhor estratégia terapêutica.
A escolha da terapia para a artrite psoriásica (PsA) deve ser determinada individualmente de acordo com o padrão de manifestação e outros factores tais como comorbilidades, factores sociais, modo de aplicação e doenças concomitantes. As estratégias terapêuticas aprovadas para PsA incluem o uso de AINEs, csDMARDs, biólogos (inibidores de TNF, IL-12/23 e IL-17 inibidores, moduladores de células T) e tsDMARDs (inibição de PDE4, inibição de JAK). Estudos actuais sobre os processos fisiopatológicos no processo da doença de PsA identificaram outros alvos para além dos inibidores de TNF, cuja inibição modifica eficazmente o processo da doença de PsA e psoríase.
Três recomendações terapêuticas internacionais do American College of Rheumatology (ACR), da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) e do Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e Artrite Psoriática (GRAPPA) fornecem essencialmente orientação, escrevem a Dra Michaela Köhm do Departamento de Reumatologia da Universidade Goethe de Frankfurt/Main (D) e os seus colegas [1]. O uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), que podem ser usados no início dos sintomas mas também antes da confirmação do diagnóstico, ainda é recomendado como terapia de primeira linha para o tratamento da APS. Nos cuidados diários, deve ser prestada atenção aos riscos gastrointestinais, cardiovasculares e renais específicos da substância. Os glicocorticóides sistémicos (GC), por outro lado, desempenham apenas um papel menor no PsA. No entanto, a injecção intra-articular pode ser considerada para o tratamento de padrões de envolvimento mono ou oligoarticulares ou como um adjunto da terapia existente com terapias anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARD). Os DMARD são utilizados após um diagnóstico confirmado e se os sintomas persistirem (tab. 1) .
Leflunomide boa alternativa csDMARD
O DMARD sintético convencional mais frequentemente administrado (csDMARD) na terapia PsA é o metotrexato (MTX). No entanto, não existem dados claros de estudo sobre a sua eficácia, observam os investigadores: No estudo MIPA, não foi possível obter melhorias significativas em comparação com o placebo na maioria dos parâmetros de eficácia medidos, enquanto na sub-análise do estudo TICOPA aberto, a eficácia do MTX em doses relativamente elevadas (25 mg por semana) em doentes com PsA poderia ser provado. A alternativa ao MTX é a leflunomida, cujo nível de evidência de eficácia no tratamento do PsA em comparação com o MTX foi demonstrado em estudos. Na prática, é utilizado principalmente no tratamento do envolvimento músculo-esquelético fora do esqueleto axial, uma vez que a leflunomida mostra apenas uma eficácia limitada no envolvimento cutâneo.
A sulfassalazina só demonstrou ser moderadamente eficaz nas articulações afectadas sem qualquer efeito no envolvimento da pele, pelo que é apenas classificada como um medicamento de reserva, enquanto o perfil de segurança da ciclosporina limita a sua utilização em doentes com função hepática ou renal reduzida. Os autores explicam que todas as terapias csDMARD são clinicamente eficazes no tratamento da artrite periférica, mas são insuficientemente aplicáveis ao tratamento da entesite em particular, mas também em alguns casos de dactilite. Para o tratamento de uma manifestação axial da PsA, todos os csDMARD são inadequados como opções de tratamento.
As análises actuais mostram que o apremilast (APR) pode ser uma terapia alternativa após falha do csDMARD em PsA moderado. O inibidor de fosfodiesterase-4 é aprovado para psoríase e PsA e pode ser usado neste último caso tanto como monoterapia como em combinação com MTX ou outros csDMARD. Estudos demonstraram a eficácia tanto em infestações cutâneas como musculoesqueléticas.
O inibidor oral JAK tofacitinib é aprovado para o tratamento de PsA exclusivamente em combinação com csDMARD e também mostra uma boa resposta num ensaio controlado após falha de TNF. A terapia é também eficaz na manifestação axial do PsA. Além disso, a substância mostrou uma eficácia semelhante após o fracasso da inibição anterior de TNF.
Secukinumab mais forte contra a psoríase
Os DMARD biológicos como os inibidores de TNF-alfa etanercept, infliximab, adalimumab e golimumab demonstraram ser eficazes tanto em manifestações clínicas cutâneas como musculoesqueléticas, incluindo manifestações axiais (tendo o etanercept menor eficácia na psoríase cutânea). Excepto para o golimumab, todas as substâncias deste grupo são aprovadas para o tratamento tanto da psoríase como do PsA. Deve ser dada atenção às diferentes dosagens (mais elevadas) de substâncias individuais para a terapia da psoríase, recordam os autores.
Ustekinumab é um inibidor da IL-12/23 que foi inicialmente desenvolvido para o tratamento da psoríase. Em termos de potência, demonstrou ser superior à terapia anti-TNF na psoríase vulgaris. Estudos sobre a terapia PsA mostraram superioridade em comparação com o grupo placebo. Foi também observada uma melhoria significativa na qualidade de vida e função após csDMARD ou pré-terapia biológica, para além da melhoria da actividade da doença. Secukinumab é um inibidor da IL-17A. De todas as substâncias aprovadas, mostra o efeito mais forte sobre a psoríase. Secukinumab é também aprovado para o tratamento de espondilite anquilosante. O Ixekizumab causou uma melhoria significativa das florescências cutâneas com uma quase normalização da estrutura da pele no grupo de tratamento já após 6 semanas de terapia. Para o anticorpo monoclonal anti-IL17A, foi também descrita uma rápida redução da comichão e uma melhoria na qualidade de vida. Abatacept como uma terapia moduladora de células T mostra a maior eficácia em manifestações poliarticulares no tratamento de PsA. A eficácia sobre outras manifestações de PsA é limitada.
Envolver o doente
Embora os pacientes sejam facilmente identificados como estando em risco de inflamação músculo-esquelética pela sua doença psoriásica inicial, leva frequentemente meses até que seja feito o encaminhamento para um reumatologista e iniciada uma terapia orientada para controlar a inflamação. Köhm et al. recomendam que seja adoptada uma abordagem em várias etapas ao seleccionar o regime de tratamento individualmente adequado. Para além da caracterização fenotípica clínica do paciente, potenciais doenças concomitantes, aspectos de segurança a longo prazo, contra-indicações e desejos do paciente também influenciam a escolha do fármaco. Todos estes factores devem ser trabalhados e tomados em consideração passo a passo.
As terapias mais eficazes para o tratamento da artrite são consideradas os inibidores de TNF, os inibidores da IL-17 e também o tofacitinibe; ustekinumab na dose baixa de 45 mg a cada 3 meses e apremilast parecem ser ligeiramente menos eficazes. Leflunomida vs placebo mostrou um efeito significativo demonstrável na artrite periférica em PsA num RCT, com menos evidência para MTX. Todas as terapias biológicas demonstraram eficácia contra a enthesitis, o mesmo se aplica ao apremilast e ao tofacitinib nesta manifestação. Os autores não consideram a terapêutica de base convencional como o meio de primeira escolha aqui. O mesmo se aplica à dactilite como à entesite, mas aqui a terapêutica de base convencional é parcialmente eficaz. Na espondiloartrite, a terapêutica de base convencional mostrou-se ineficaz. Existe uma boa situação de dados em espondilite anquilosante para inibidores de TNF e inibidores de IL-17, enquanto os inibidores selectivos de IL-23 não mostram efeitos nesta indicação.
Quando se trata da questão da forma de aplicação, o paciente e os seus desejos devem ser sempre incluídos na decisão terapêutica (decisão partilhada). Os produtos biológicos devem ser administrados por via parenteral (i.v. ou s.c.), enquanto a terapêutica básica convencional é administrada por via oral, tal como os tsDMARD como o apremilast e o tofacitinib. Existem também diferenças na frequência/intervalo de aplicação.
Literatura:
- Köhm M, Burkhardt H, Behrens F: Estratégias terapêuticas da artrite psoriásica. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020; 145(11): 773-780; doi:10.1055/a-0964-0231.
InFo DOR & GERIATURA 2020; 2(2): 21-22
