A forma de avaliar e tratar a osteoporose depende de vários pré-requisitos: Por um lado, deve-se avaliar individualmente quais os factores de risco que um doente tem para o desenvolvimento da osteoporose ou para as chamadas fracturas de fragilidade como um todo. Além disso, a idade desempenha um papel, mas também o sexo, bem como o estatuto de menopausa e outros processos secundários associados. No congresso da EULAR em Paris, foram discutidas várias possibilidades de diagnóstico, profilaxia e terapia.
Pilar Peris Bernal, MD, Barcelona, assinalou que a osteoporose nos homens está frequentemente associada a causas secundárias. No laboratório, podem ser recolhidos soro de cálcio e fosfato, fosfatase alcalina, hemograma completo, ferritina, valores das funções hepática e renal, electroforese de proteínas, cálcio urinário 24h, vitamina D 25-hidroxi e testosterona. Além disso, os chamados “marcadores de rotação óssea” podem ser analisados. A densitometria óssea, um exame radiográfico da coluna vertebral e, claro, a história clínica e o exame físico (altura/peso) servem como instrumentos de diagnóstico. “O diagnóstico da osteoporose inclui uma pontuação T de <-2,5”, explicou o Dr. Peris Bernal.
Para o diagnóstico, deve geralmente ter-se em conta que alguns tipos de osteoporose secundária (como a forma induzida pelo glicocorticóide) mostram fracturas com valores de densidade mineral óssea mais elevados, e que outras doenças ósseas metabólicas (por exemplo, osteomalacia) podem, por sua vez, facilmente levar a confusão no diagnóstico diferencial.
Profilaxia e terapia
Segundo o Dr. Peris Bernal, a escolha do tratamento farmacológico adequado, ou seja, o tipo de agente antiosteoporótico, a via de administração, a duração óptima e a monitorização da terapia depende das características individuais do paciente e do risco de fractura. “Por exemplo, enquanto os bisfosfonatos são comummente utilizados em mulheres e homens com osteoporose na pós-menopausa, devem ser utilizados cautelosamente em pacientes na pré-menopausa. Outras opções não farmacológicas, tais como a vertebroplastia percutânea para o tratamento de fracturas vertebrais dolorosas, também requerem uma selecção apropriada do paciente”, diz ela. Os factores de risco importantes para novas fracturas vertebrais não são apenas um nível baixo de vitamina D 25-OH (<20 ng/ml) ou uma idade crescente, mas também o número de vertebroplastias percutâneas (>1). De acordo com o Dr. Peris Bernal, a vertebroplastia só deve, portanto, ser utilizada em doentes seleccionados com dores vertebrais sintomáticas persistentes e sem resposta suficiente à terapia conservadora. “No entanto, estes pacientes devem também receber uma terapia de osteoporose orientada e correcção da deficiência de vitamina D”, diz o perito.
O pré-requisito básico para a terapia da osteoporose, mas também para a profilaxia da osteoporose, é um equilíbrio adequado de vitamina D e cálcio, bem como a abstinência do álcool e do tabaco. “Os consumos de cálcio recomendados para adultos com mais de 50 anos (incluindo mulheres na pós-menopausa) são de 1200 mg/tgl. e um nível de vitamina D de pelo menos 50 nmol/l. Foi demonstrado que muitos europeus – especialmente aqueles com queixas reumáticas – não atingem este valor mínimo e têm mesmo uma deficiência grave [1,2]”, diz o Dr. Peris Bernal.
Na osteoporose idiopática masculina, são também utilizados bisfosfonatos, teriparatide e denosumab. Para a osteoporose secundária masculina pode ser considerada:
Hipogonadismo: terapia hormonal, bisfosfonatos, teriparatide, denosumab
Induzido por glicocorticóides: Bisfosfonato, Teriparatide
Alcoolismo: abstinência do álcool.
“A terapia hormonal é especificamente indicada em homens jovens com sintomas associados e, claro, sem contra-indicações”, diz o Dr. Peris Bernal.
Mulheres da pré-menopausa
A osteoporose está também frequentemente associada a causas secundárias em mulheres na pré-menopausa. No laboratório, mais uma vez os valores acima mencionados (em vez de testosterona 17-β-estradiol) podem ser recolhidos. Em princípio, existem muito poucos estudos sobre as possíveis opções terapêuticas nesta população.
As abordagens terapêuticas aqui também incluem o equilíbrio adequado de vitamina D e cálcio, exercício e abstinência do álcool e do tabaco. Depois disso, a doença possivelmente associada ou hipogonadismo é tratada e só então é considerada qualquer terapia medicamentosa específica.
“Num estudo retrospectivo [3] de pacientes jovens idiopáticos com osteoporose (pré-menopausa), investigámos o efeito de uma abordagem conservadora (vitamina D/cálcio e exercício) na densidade mineral óssea”, diz o Dr. Peris Bernal. “Em média, o período de seguimento foi de três anos. A densidade mineral óssea nas vértebras lombares e no colo femoral foi avaliada na linha de base e depois anualmente. Os pacientes tinham uma ou mais fracturas de fragilidade e/ou um Z-score <-2. Tínhamos descartado causas secundárias em todos os pacientes. De facto, o tratamento com cálcio e vitamina D e o aumento da actividade física mostraram um efeito claro na densidade mineral óssea: aumentou significativamente após dois e três anos. Não foram observadas novas fracturas do esqueleto durante o período de seguimento”.
A terapia clássica com medicamentos específicos deve ser considerada em doentes de alto risco (com amenorreia e/ou fracturas). Os bisfosfonatos e teriparatídeos devem ser utilizados após avaliação do risco e avaliação cuidadosa de quaisquer contra-indicações. Se indicado, considerar a utilização de bisfosfonatos com retenção óssea mais profunda. Além disso, segundo o Dr. Peris Bernal, a contracepção é recomendada durante a terapia farmacológica.
“Em resumo, a abordagem terapêutica desta condição deve sempre começar pela avaliação do risco individual de fractura e dos factores de risco geral e, se possível, a sua redução, e depois, numa segunda fase se necessário, deve ser seleccionada a medicação mais adequada para a osteoporose”, resumiu o Dr. Peris Bernal.
Inibir a reabsorção óssea, manter a transdução de sinal
A osteoporose é o resultado de um desequilíbrio durante a renovação óssea contínua (remodelação): A reabsorção óssea pesa mais do que a formação óssea. Como resultado, a massa óssea diminui, a estrutura óssea deteriora-se e as fracturas tornam-se mais prováveis. A enzima catepsina K está centralmente envolvida na degradação da matriz óssea através de osteoclastos e é, portanto, adequada como um alvo terapêutico. Odanacatib é um inibidor específico da catepsina K que ainda não foi aprovado: bloqueia a reabsorção óssea pela catepsina K, mas deixa os osteoclastos funcionalmente intactos e, portanto, não interfere na transdução de sinal entre osteoclastos e osteoblastos. Isto é significativo porque, segundo novas investigações, o intercâmbio entre os dois tipos de células é fundamental para a formação de novo osso.
Segundo o Prof. Roland Chapurlat, Lyon, MD, estudos clínicos mostram que a odanacatib aumenta continuamente a densidade mineral óssea, reduz a reabsorção óssea e mantém a formação óssea. A densidade óssea é melhorada em várias partes do corpo.
Que dados clínicos estão disponíveis?
O seguimento prolongado de um estudo de fase II demonstrou sucesso a longo prazo na reabsorção óssea e densidade óssea: 399 mulheres pós-menopausa com pontuação em T entre – 2,0 e – 3,5 na coluna vertebral e na anca participaram no estudo de base de dois anos. Foram aleatorizados para receberem placebo ou odanacatib uma vez por semana em doses de 3, 10, 25 ou 50 mg mais vitamina D(3) e cálcio. Os resultados da fase de extensão pré-estabelecida de cinco anos foram publicados em 2012 [4].
13 doentes tomaram odanacatib 50 mg continuamente durante cinco anos. Alcançaram uma “densidade mineral óssea” (BMD) média de melhoria na região lombar de 11,9% (vs. – 0,4% para as mulheres que mudaram para placebo após dois anos). Uma análise conjunta mostrou que as mulheres que tinham recebido odanacatib em doses de 10-50 mg continuamente durante cinco anos (n=26-29) tiveram uma melhoria média de quase 55% em marcadores chave de reabsorção óssea. Os valores do marcador para a formação óssea, por outro lado, permaneceram quase os mesmos desde a linha de base. A densidade óssea na coluna e na anca aumentou em doses de 10-50 mg durante os cinco anos, com boa tolerância do fármaco. Os efeitos foram reversíveis, ou seja, a densidade óssea diminuiu novamente após a descontinuação e a reabsorção óssea aumentou.
Brixen et al. confirmaram os resultados em 2013 [5]. Em 214 mulheres na pós-menopausa, a odanacatib na dose de 50 mg/semana mostrou:
- um aumento significativo (p<0,001) no valor de BMD da coluna lombar relacionado com a área, após um ano (3,5% mais elevado do que o placebo);
- um valor significativamente inferior no marcador de reabsorção óssea do que com placebo após seis meses e após dois anos (p<0,001);
- um valor no marcador de formação óssea comparável ao placebo ao fim de dois anos;
- um aumento significativo (p<0,001) no valor da BMD relacionada com o volume trabecular da coluna vertebral e no valor da BMD relacionada com o volume integral/trabecular da anca após seis meses (em comparação com placebo);
- um perfil de efeito colateral comparável ao placebo.
“Assim, mais uma vez, a odanacatib reduziu a reabsorção óssea e manteve a formação óssea”, diz o Prof Chapurlat. “Foi também encontrado tratamento com o agente para melhorar a microarquitectura trabecular, espessura cortical e resistência óssea no raio distal e na tíbia distal [6]”.
Um ensaio de fase III com mais de 16.000 pacientes com osteoporose pós-menopausa e com o ponto final primário de redução do risco de fractura está actualmente a ser encerrado. Devido à robustez dos dados provisórios de eficácia observáveis no início e a um bom perfil de risco-benefício, foi recomendada a descontinuação antecipada em 2012. No entanto, está em curso uma fase de extensão cega. Fornecerá dados desde um período total de cinco anos até à sua conclusão.
Fonte: “Osteoporose”, apresentação no Congresso da EULAR, 11-14 de Junho de 2014, Paris.
Literatura:
- Haller J: O estado vitamínico e a sua adequação nos idosos: uma visão geral internacional. Int J Vitam Nutr Res 1999 Maio; 69(3): 160-168.
- Aguado P, et al: baixos níveis de vitamina D em mulheres na pós-menopausa ambulatorial de uma clínica de reumatologia em Madrid, Espanha: a sua relação com a densidade mineral óssea. Osteoporos Int 2000; 11(9): 739-744.
- Peris P, et al: Evolução da densidade mineral óssea em jovens mulheres com osteoporose idiopática na pré-menopausa. Clin Rheumatol 2007 Jun; 26(6): 958-961.
- Langdahl B, et al: Odanacatib no tratamento de mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea: cinco anos de terapia continuada num estudo de fase 2. J Bone Miner Res 2012 Nov; 27(11): 2251-2258.
- Brixen K, et al: densidade óssea, rotação, e força estimada em mulheres na pós-menopausa tratadas com odanacatib: um ensaio aleatório. J Clin Endocrinol Metab 2013 Fev; 98(2): 571-580.
- Cheung A, et al: Effects of Odanacatib on the Radius and Tibia of Postmenopausal Women: Improvements in Bone Geometry, Microarchitecture and Estimated Bone Strength. J Bone Miner Res 2014 Fev 12. doi: 10.1002/jbmr.2194. [Epub ahead of print].
ESPECIAL DO CONGRESSO 2014, 5(2): 36-39