A prova científica de que o desenvolvimento de tumores epiteliais da pele, bem como melanomas, pode ser eficazmente prevenido com medidas consistentes de protecção solar é contrastada por vários receios da população relativamente aos efeitos secundários e riscos dos produtos de protecção solar. Em particular, há relatos de possível actividade hormonal dos filtros solares químicos, a questão da segurança dos filtros físicos na gama de tamanho nanométrico e, por último mas não menos importante, preocupações sobre uma possível deficiência de vitamina D no esqueleto em crescimento sob rigorosas medidas de protecção solar. O objectivo deste artigo é esclarecer a situação actual dos dados em relação às questões acima mencionadas e fazer recomendações para a prática diária.
O facto de que a radiação UV leva à indução de tumores malignos na pele é bem conhecido e bem documentado. Tanto a UVB (comprimento de onda 280-320 nm) como a UVA (320-400 nm) têm propriedades cancerígenas. Este último é também central nos processos de envelhecimento da pele.
As queimaduras solares graves na infância são um dos factores de risco modificáveis mais importantes para o melanoma [1], que continua a ter uma incidência crescente e um mau prognóstico em fases avançadas. Enquanto para os tumores epiteliais da pele (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular) os dados relativos a uma influência positiva da utilização regular de protectores solares no desenvolvimento de tumores são relativamente claros, a incerteza prevaleceu durante muito tempo a este respeito para o melanoma. Contudo, recentemente, o primeiro estudo aleatório e controlado conseguiu documentar uma clara redução na incidência de melanoma com o uso consistente de protectores solares [2].
A esta luz, é surpreendente que o conhecimento destas ligações seja ainda muito limitado na população em geral e especialmente entre crianças e adolescentes. Um inquérito recente às crianças em idade escolar no noroeste da Suíça revelou que apenas um terço dos inquiridos tinha um bom conhecimento sobre protecção solar e riscos [3]. Mais de metade dos participantes também sofreram pelo menos uma queimadura solar no ano anterior ao inquérito, e apesar dos melhores conhecimentos dos estudantes mais velhos, foram muito menos consistentes em proteger-se da radiação UV do que os jovens inquiridos. Além disso, parece que os pais protegem os seus filhos especialmente em situações de alto risco (ficar na praia), enquanto a exposição diária ao sol (brincar no jardim) é negligenciada [4]. No entanto, esta última é responsável por uma grande parte da dose cumulativa de UV. Estes factos tornam claro que o tema da protecção solar deve ter um lugar fixo no contexto dos controlos pediátricos de rotina, bem como em cada consulta dermatológica.
Produtos de protecção solar – efeito e possíveis riscos
A profilaxia da exposição está no topo da lista quando se trata de protecção solar, tanto para crianças como para adultos. Para além de procurar sombra durante as horas do meio-dia (11-15 hrs), deve ser dada especial atenção a cobrir o máximo possível do corpo com roupa clara, em que a protecção UV da roupa escura é melhor comparada com a roupa branca e a protecção da roupa húmida tende para zero. Cada vez mais, os vestidos com protecção solar incorporada estão também disponíveis em grandes distribuidores. Os óculos de sol e os chapéus são também obrigatórios.
Além disso, os protectores solares, que estão disponíveis em todas as formulações concebíveis, desempenham um papel importante. Estes estão divididos em filtros orgânicos, que provocam a absorção dos raios UV, e filtros físicos, que provocam reflexão e dispersão da radiação [5].
O nível requerido do factor de protecção solar (FPS) é controverso. Oficialmente, a “American Academy of Pediatrics” (AAP) recomenda a utilização de um produto com FPS 15 ou mais [6], enquanto que as sociedades dermatológicas exigem factores de protecção significativamente mais elevados. O FPS é o quociente do tempo limite do eritema com protector solar dividido pelo tempo limite do eritema sem protector solar. Infelizmente, há muitas opiniões erradas sobre o que estes números realmente dizem. Por exemplo, assume-se frequentemente que o desempenho de protecção não duplica ou quadruplica de SPF 15 para SPF 30 ou SPF 60, porque a percentagem de radiação UV filtrada (absorvida) apenas aumenta em 5%. Isto significa: O desempenho de protecção só melhora de forma insignificante com o aumento do factor de protecção solar. No entanto, o desempenho protector não se refere à radiação filtrada (absorvida), mas sim à radiação que atinge efectivamente a epiderme/derme. Com FPS 15 aprox. 6,7%, com FPS 30 aprox. 3,3% e com FPS 60 aprox. 1,7% da radiação UV atinge a epiderme/derme – isto corresponde a uma duplicação ou quadruplicação do desempenho da protecção da luz. (Fig. 1, e também www.youtube.com/watch?v=8cc8qRr7oMQ).
Estes factos e a observação de que a quantidade de protector solar aplicada é na realidade inferior a metade da quantidade recomendada de 2 mg/cm2 utilizada nos testes fazem com que a aplicação de um produto com pelo menos FPS 30 pareça razoável. A quantidade recomendada de creme solar para uma menina de 8 anos, por exemplo, para tratar todo o tegumento com uma superfície corporal de 0,85 m2 é uma boa 16 g, que é aproximadamente do tamanho de uma bola de golfe. Além disso, os produtos em que a protecção UVA é de pelo menos um terço do FPS devem ser preferidos. Estes últimos são marcados com o selo UVA (Fig. 2) .
Relatórios repetidos de absorção sistémica relevante e actividade hormonal dos filtros solares orgânicos têm feito manchetes nos últimos anos.
Os compostos benzofenona-3 (oxibenzona), octilmetoxicinamato e 3-(4-metil-benzilideno)cânfora são particularmente afectados, sendo a maioria dos dados provenientes de estudos in vitro. Um estudo clínico em 32 adultos mostrou que todas as substâncias são absorvidas quando aplicadas numa grande área, sendo a taxa de absorção maior para o benzofenona-3 [7]. Uma influência relevante nos níveis de hormonas sexuais não pôde ser demonstrada apesar da grande área e da aplicação de doses elevadas, embora o risco possa ser maior em crianças muito pequenas devido à relação menos favorável entre a superfície corporal e o peso e aos sistemas metabólicos mais imaturos. Por esta razão, provavelmente faz sentido utilizar produtos sem os filtros mencionados, especialmente benzofenona-3, nos primeiros anos de vida, embora se deva notar que este composto também se encontra em muitos outros cosméticos, tais como champôs de cabelo. Os ingredientes da maioria dos protectores solares e outros cosméticos podem ser convenientemente acedidos em www.codecheck.info.
Além disso, os filtros de protecção solar orgânicos podem causar irritação da pele e raramente reacções fotoalérgicas.
Estas razões levaram à nossa recomendação, bem como a de vários outros corpos, de utilizar apenas filtros solares físicos (dióxido de titânio, óxido de zinco) no primeiro ano de vida, embora isto não se baseie em dados concretos. Recentemente, a dimensão das partículas dos filtros físicos foi também gradualmente reduzida, a fim de reduzir o indesejável efeito “branqueador” dos produtos. A dimensão da partícula está agora na gama das nanopartículas, o que, por sua vez, suscitou preocupações quanto à segurança. No entanto, vários estudos não conseguiram provar a permeação para além do estrato córneo, pelo que estes compostos devem provavelmente ser considerados seguros [8].
Protecção solar e vitamina D
Nos últimos anos, tem havido provas crescentes de que a vitamina D tem efeitos muito mais abrangentes no corpo humano do que se pensava anteriormente. A maior parte da vitamina D activa é produzida sob a influência de UV-B na pele. Vários estudos demonstraram que a utilização consistente de protectores solares leva a uma redução relevante do nível sistémico de vitamina D. Contudo, as condições do estudo provavelmente não corresponderam às “condições do mundo real” e as medidas de protecção solar não levam a uma queda relevante do nível de vitamina D na maioria das pessoas na vida quotidiana [9]. Isto contrasta com situações especiais tais como pacientes com xeroderma pigmentosum ou albinismo oculocutâneo, onde a máxima protecção solar e, portanto, os controlos dos níveis de vitamina D são certamente indicados.
Como a radiação UV é um carcinogéneo importante, as recomendações de certos peritos para uma exposição solar diária a curto prazo sem protecção devem ser firmemente rejeitadas e a suplementação de vitamina D deve ser preferida. As novas recomendações do Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) para estender a substituição da vitamina D aos primeiros três anos de vida são muito bem-vindas neste contexto (www.bag.admin.ch/themen/ernaeh rung_bewegung/05207/13246/index.html).
Recomendações específicas sobre protecção solar para crianças
- As medidas de protecção solar (ficar à sombra sempre que possível, vestuário, protector solar com pelo menos FPS 30) devem ser tomadas sempre que estiver ao ar livre.
- Evitar a luz solar directa até aos seis meses de idade. Se impossível, aplicação localizada de protector solar.
- Nos primeiros anos de vida, são preferíveis filtros puramente físicos.
- Protector solar em quantidade suficiente e aplicar com frequência suficiente, cerca de duas a três horas, especialmente após tomar banho ou brincar na areia (abrasão). Por esta razão, os produtos combinados com repelentes (DEET) devem ser rejeitados.
- Substituição da vitamina D de acordo com as recomendações da FOPH. Em situações de risco de hipovitaminose D, são recomendadas determinações de nível apropriadas.
Literatura:
- Russak JE, Rigel DS: Factores de risco para o desenvolvimento do melanoma cutâneo primário. Clínicas dermatológicas 2012; 30: 363-368.
- Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM: Melanoma reduzido após uso regular de protector solar: acompanhamento de ensaios aleatórios. J Clin Oncol 2011; 29: 257-263.
- Reinau D, Meier C, Gerber N, Hofbauer GF, Surber C: Comportamento protector solar dos alunos do ensino primário e secundário no Noroeste da Suíça. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13520.
- Li J, Uter W, Pfahlberg A, Gefeller O: Uma comparação de padrões de protecção solar durante as férias na praia e actividades diárias ao ar livre numa amostra populacional de crianças alemãs de tenra idade. Br J Dermatol 2012; 166: 803-810.
- Quatrano NA, Dinulos JG: Princípios actuais da utilização de protectores solares em crianças. Parecer actual em pediatria 2013; 25: 122-119.
- Secção sobre D, Balk SJ: radiação ultravioleta: um perigo para crianças e adolescentes. Pediatria 2011; 127: 588-597.
- Janjua NR, Mogensen B, Andersson AM, et al.: Absorção sistémica dos protectores solares benzophenone-3, octil-metoxicinamato, e 3-(4-metil-benzilideno) cânfora após aplicação tópica em todo o corpo e níveis de hormonas reprodutivas em humanos. J Invest Dermatol 2004; 123: 57-61.
- Newman MD, Stotland M, Ellis JI: A segurança das partículas nanosizadas em protectores solares à base de dióxido de titânio e óxido de zinco. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 685-692.
- Norval M WH: O uso de protector solar crónico reduz a produção de vitamina D a níveis insuficientes? Br J Dermatol 2009; 161: 732-736.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; N.º 2: 4-6
