No Swiss Derma Day 2016, os visitantes podiam esperar um programa extenso e uma grande variedade de conteúdos. Um tópico foi o tratamento da acne grave. Quais são as opções de tratamento e o que deve ser considerado quando se utiliza isotretinoína? Outros tópicos foram a hiperpigmentação relacionada com UV e lembranças dermatológicas de viagem indesejadas.
Vincenzo Bettoli, MD, Ferrara (I), falou sobre abordagens de tratamento para a acne grave. Antes de mais, é necessário diagnosticar uma pessoa. Os pontos-chave da história são uma descrição detalhada do desenvolvimento clínico, os antecedentes familiares relativos à acne, o grau de sofrimento psicológico (escala VAS 1-10), a situação hormonal (sinais clínicos de hiperandrogenismo), o contacto com substâncias tóxicas, doenças dermatológicas/sistémicas concomitantes, ingestão de suplementos alimentares (hormonas, proteínas, ácido araquidónico, etc.), efeitos secundários e efeitos de tratamentos anteriores (ingestão a longo prazo de antibióticos orais, crises de isotretinoína oral, dose e início de isotretinoína oral, etc.).), efeitos secundários e efeitos de tratamentos anteriores (utilização a longo prazo de antibióticos orais, baixa tolerância de tópicos, crises com isotretinoína oral, dose e início de isotretinoína oral, etc.) e – muito importante – gravidezes planeadas. Em princípio, são utilizados os seguintes agentes terapêuticos (de acordo com as directrizes europeias S3 [1]):
- Com alta recomendação de isotretinoína oral como monoterapia, tanto para acne nodular grave papulopustulosa/moderada como para acne nodular grave/acne conglobata.
- Com nível de recomendação médio para acne nodular grave papulopustular/moderado, antibióticos sistémicos em combinação com adapaleno, ácido azelaico ou adapaleno mais peróxido de benzoílo (combinação fixa); para acne nodular grave/acne conglobata, antibióticos sistémicos com ácido azelaico.
- As alternativas para pacientes do sexo feminino são os antiandrógenos hormonais em combinação com abordagens de tratamento tópico (apenas para acne nodular grave papulopustulosa/moderada) ou com antibióticos sistémicos (para ambas as formas, mas com baixo nível de recomendação).
Opções de terapia individual sob o microscópio
Antibióticos: Entre os antibióticos orais, as tetraciclinas de segunda geração são os medicamentos de primeira escolha devido a considerações de eficácia, segurança e resistência, e aqui especialmente a doxiciclina e a lymecycline devido ao perfil de efeitos secundários. A terapia deve ser realizada durante três (no máximo quatro) meses e na dose padrão ou alta [2]. Um ensaio aleatório controlado demonstrou a não-inferioridade da combinação de doxiciclina 200 mg e peróxido de adapaleno/benzoyl sobre monoterapia com isotretinoína oral para acne nodular grave (com base num parâmetro composto de segurança/eficácia) [3].
Hormonas: A primeira escolha são comprimidos com CPA, drospirenona, acetato de clormadinona ou dienogestanho, bem como espironolactona. Podem ser administrados em casos de hiperandrogenismo periférico ou hiperandrogenaemia, mas também em casos de acne tarda, acne refractária, desejo de contracepção oral ou em mulheres que requerem administração sistémica de isotretinoína. A terapia deve ser realizada durante pelo menos 6-12 meses [2].
Isotretinoína oral: “A isotretinoína é de longe a substância mais eficaz para a acne. Após um ciclo de tratamento, podem ser conseguidas remissões a longo prazo em 70-80% dos casos”, disse o orador. Na Europa, é aprovado para formas graves de acne (acne nodularis, acne conglobata ou acne em risco de cicatrização permanente) que se tenham mostrado resistentes a ciclos padrão adequados de antibióticos sistémicos e terapia tópica. A dose inicial é normalmente dada como 0,5 mg/kgKG/d. “A dosagem adequada deste medicamento é crucial tanto para a eficácia como para a toxicidade. Portanto, na minha opinião, as modificações também são úteis aqui – sobretudo para melhorar a imagem da substância”, explicou Bettoli.
Uma abordagem personalizada e simples para todas as severidades da acne, que adicionalmente contraria a má aderência devido a efeitos secundários/flares, é uma dose inicial de 0,1-0,2 mg/kgKG/d com aumentos subsequentes para a dose tolerável mais alta. “Esta abordagem é também adequada para lidar com genéricos (farmacocinética diferente). O resultado final é que pode ser utilizado para combater eficazmente a acne com efeitos secundários aceitáveis, a duração mais curta possível da terapia e uma baixa taxa de recorrência [2]”.
Embora a dosagem baixa contínua ou intermitente também atinja um bom perfil de eficácia/efeito lateral, dois outros requisitos importantes não são cumpridos: A taxa de recaída é mais elevada e a duração da terapia é mais longa [2]. Com a variante de alta dose, estes dois pontos são dados, assim como a boa eficácia, mas os efeitos secundários aumentam. Tendo isto em conta, a abordagem individualizada passo a passo é recomendada, de acordo com o orador.
Perigos do tratamento com isotretinoína
Apesar da conhecida teratogenicidade da isotretinoína e da introdução de programas rigorosos de prevenção da gravidez (prototípico: iPLEDGE nos EUA), há ainda poucas mulheres que engravidam sob o efeito do medicamento. As razões para isto não são fáceis de discernir. Para além da contracepção ineficaz, também é possível uma informação insuficiente ou um cumprimento deficiente por parte do paciente. “Um problema que temos de enfrentar é também as farmácias electrónicas que oferecem isotretinoína fora dos programas de prevenção. Os doentes recebem por vezes a substância teratogénica sem uma prescrição válida e inteiramente sem o material de informação associado, como mostrou um estudo de 2014”, advertiu o orador [4].
Não parece haver associação com o aumento do risco de colite ulcerosa com o tratamento com isotretinoína, mas o risco da doença de Crohn é reduzido [5]. Em alguns indivíduos susceptíveis, a literatura sugere uma associação entre isotretinoína, depressão e suicídio. No entanto, deve ser tido em conta que a acne per se pode estar associada a um risco acrescido de problemas mentais e pensamentos suicidas e que a depressão ou suicídios também ocorrem sob o efeito de antibióticos. Segundo Bettoli, a situação actual do estudo não permite uma declaração conclusiva. Na melhor das hipóteses, faz sentido identificar os doentes particularmente susceptíveis à depressão com perguntas apropriadas antes de iniciar a terapia. Houve também apenas um pequeno risco, se é que houve algum, de cicatrização de feridas mais pobres com isotretinoína nos grandes estudos [6]. Alguns estudos não encontraram quaisquer efeitos negativos [7].
Em que medida pode a isotretinoína levar a alterações perigosas nos valores laboratoriais? Uma meta-análise mostrou que a monitorização mensal não é útil para uma dose padrão e um doente padrão, porque embora tenha havido alterações significativas em certos parâmetros, estes raramente se encontravam na gama de risco e o número de doentes com anomalias laboratoriais era globalmente baixo [8].
Turnos de pigmentação
O Prof. Dr. Peter Itin, Médico Dermatologista Chefe do Hospital Universitário de Basileia, falou sobre melasma, entre outros tópicos. Esta é uma hiperpigmentação adquirida exclusivamente em áreas expostas aos raios UV. As mulheres são afectadas nove vezes mais frequentemente do que os homens. Para além da predisposição genética e exposição UV, as hormonas sexuais, a disfunção da tiróide, certos cosméticos e medicamentos desempenham um papel no processo de desenvolvimento.
Três formas podem ser distinguidas: Centrofacial (testa, bochechas, lábio superior, nariz, queixo), malar (bochechas e nariz) e mandibular (maxilar inferior). De longe, o melasma mais comum está nas bochechas e no nariz. A hiperpigmentação é muito menos comum na testa e no lábio superior, e ainda menos comum no queixo e no maxilar inferior. As formas epidérmicas são intensificadas sob a luz da madeira, as formas dérmicas não. Além disso, existem expressões mistas com amplificação apenas parcial na luz da madeira. Os pacientes com pele tipo VI, ou seja, pele negra, nem sequer são considerados para este método de exame.
Para uma determinação mais precisa, pode ser utilizado o Melasma Area and Severity Index (MASI). O rosto é dividido em três áreas de 30% cada (testa, bochecha direita e esquerda até metade do nariz cada uma) e uma área de 10% (queixo). Isto determina a extensão do melasma. Além disso, o grau de pigmentação e homogeneidade são notados.
Como é frequentemente o caso, uma protecção solar adequada é uma medida preventiva. As preparações branqueadoras são também utilizadas terapeuticamente. Actuam antes, durante ou depois da síntese da melanina. Representantes tais como tretinoína e ácido tranexâmico pertencem ao primeiro grupo, hidroquinona, ácido azelaico, compostos fenólicos ou ácido ascórbico ao segundo, e niacinamida, ácido glicólico, ácido retinóico ou corticosteróides ao terceiro. O padrão de ouro para o tratamento da hiperpigmentação é a combinação tripla de hidroquinona, tretinoína e esteroide tópico [9]. A terapia laser é também uma opção de tratamento possível (mas bastante tardia) para a melasma.
Lembranças de viagem desagradáveis
O Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, Médico Chefe do Ambulatório Dermatológico do Hospital da Cidade de Triemli, Zurique, deu uma visão geral das lembranças de viagem indesejadas da pele. As dermatoses estão entre as terceiras doenças associadas às viagens mais comuns, após a febre e a diarreia.
Esquistossomose (bilharziose): A esquistossomose é endémica em mais de 60 países tropicais e subtropicais e pode apresentar-se como “coceira do nadador”, esquistossomose aguda (febre de Katayama) ou bilharziose cutânea tarda. Os sintomas de esquistossomose anogenital são hemorragia (pós-coital), dor e prurido, possíveis complicações são esterilidade, anemia ou risco acrescido de infecção pelo VIH. O tratamento é com praziquantel 40 mg/kg durante três dias. Após seis, doze e 24 meses, deverá ser efectuado um controlo de acompanhamento (fezes, serologia).
“Erupção do mar”: A erupção do mar é uma hipersensibilidade ou reacção tóxica a toxinas larvares (por exemplo, da medusa Linuche unguiculata do dedal). As larvas ficam geralmente presas no fato de banho e libertam a sua toxina em resposta a estímulos químicos ou físicos (secagem ou mesmo duche com água fresca). Após minutos a 36 horas, aparece uma erupção urinária/papulovesicular que se resolve ao longo de uma semana ou um máximo de 14 dias. A maioria dos pacientes sofre de prurido, mas também podem ocorrer sintomas sistémicos, mais frequentemente em crianças. O tratamento recomendado é inicialmente o enxaguamento com vinagre, e mais tarde esteróides tópicos, anti-histamínicos orais e (raramente) esteróides orais. É importante limpar bem o fato de banho (caverna: o banho com água fresca é contraproducente pelas razões mencionadas).
Larva migrans cutanea: Larva migrans é encontrada nas Caraíbas, América do Sul, Sudeste Asiático e África. As características são sinuosas, em forma de fio, elevadas, comichão intensa, estruturas de condutas móveis que se alongam de 1 mm a 3 cm por dia. As crianças são afectadas com mais frequência do que os adultos. A doença parasitária manifesta-se geralmente nos pés (andar descalço na areia contaminada com fezes de gato/cão e contendo larvas). A doença é auto-limitada (duas a oito semanas). O tratamento pode ser com, por exemplo, tiabendazol 10% topicamente durante três a quatro dias (embora não licenciado na Suíça) – outras opções são albendazol 400 mg durante dois a três dias e (menos comumente utilizado) ivermectina 0,2 mg/kg/d durante um a dois dias. “Uma dica para prevenção: se possível, evitar praias onde haja cães em liberdade”, aconselhou o Prof. Lautenschlager.
Tungiasis: A Tungiasis é causada por fêmeas de 1 mm de tamanho. Estes são endémicos da América do Sul, das Caraíbas e de África. Em regiões com populações pobres, a prevalência pode atingir os 50%. A tungiasisia manifesta-se como eritema com intensa comichão ou mesmo dor. O parasita já pode muitas vezes ser reconhecido em dermoscopia como uma mancha central castanha rodeada por uma auréola de cor clara. A doença ocorre mais frequentemente nos pés do que nas mãos e em muitos casos é acompanhada por uma superinfecção, que, segundo o Prof. Lautenschlager, deve ser objecto de uma atenção especial. Não existe uma terapia medicamentosa eficaz para a tungiase. O parasita pode ser removido com um soco/excisão cirúrgica. Matar com uma combinação tópica de dimeticone de baixa viscosidade também parece ser possível [10]. “Como paciente, sente-se tentado a apenas alcançar a agulha, pinça ou qualquer outro objecto afiado, mas isto não é uma boa ideia”, diz o perito.
Fonte: Dia da Derma Suíça, 28 de Janeiro de 2016, Lucerna
Literatura:
- Nast A, et al: European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Fev; 26 Suppl 1: 1-29.
- Zouboulis CC, Bettoli V: Gestão da acne grave. Br J Dermatol. 2015 Jul; 172 Suppl 1: 27-36.
- Tan J, et al: Um tratamento para a acne nodular grave: um ensaio aleatório cego, controlado e não-inferiorizado por investigador, comparando a dose fixa de adapaleno/ peróxido de benzoílo mais doxiciclina vs. isotretinoína oral. Br J Dermatol 2014 Dez; 171(6): 1508-1516.
- Lagan BM, et al: Avaliar a disponibilidade da isotretinoína teratogénica fora do programa de prevenção da gravidez: um levantamento das farmácias electrónicas. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014 Abr; 23(4): 411-418.
- Racine A, et al: Isotretinoína e risco de doença inflamatória intestinal: um estudo de âmbito nacional francês. Am J Gastroenterol 2014 Abr; 109(4): 563-569.
- Wootton CI, et al: A isotretinoína deve ser parada antes da cirurgia? Um tema avaliado de forma crítica. Br J Dermatol 2014 Fev; 170(2): 239-244.
- Chandrashekar BS, et al: Segurança da realização de tratamento invasivo de cicatrizes da acne e depilação a laser em pacientes com isotretinoína oral: um estudo retrospectivo de 110 pacientes. Int J Dermatol 2014 Oct; 53(10): 1281-1285.
- Lee YH, et al: Laboratory Monitoring During Isotretinoin Therapy for Acne: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016 Jan 1; 152(1): 35-44.
- Bayerl C: pigmentação indesejável e desejável. Dermatologista 2015 Out; 66(10): 757-763.
- Thielecke M, et al: Tratamento de tungiasisose com dimeticone: um estudo de prova de princípio no Quénia rural. PLoS Negl Trop Dis 2014 Jul 31; 8(7): e3058.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(2): 44-47
