As novas substâncias antivirais de acção directa (DAA) para a terapia da hepatite C permitem uma cura na maioria dos casos. Ao mesmo tempo, o custo de tal tratamento é enorme e o reembolso é limitado a casos avançados. Recentemente, outro ponto tem sido discutido: As recidivas de carcinoma hepatocelular (HCC) previamente tratado ocorrem mais cedo após a terapia antiviral? Dois estudos independentes sugerem que cerca de um terço dos doentes experimentam novamente CHC pouco tempo depois do tratamento. Este é um resultado surpreendentemente pobre, uma vez que seria de esperar que complicações secundárias (incluindo o CHC) ocorressem com menos frequência após a erradicação da infecção pelo HCV.
O primeiro estudo da Universidade de Bolonha já provocou uma agitação no Congresso Internacional do Fígado, em Barcelona, em meados do ano. O estudo monocêntrico analisou uma coorte de 344 pacientes HIV-negativos com cirrose hepática (Child-Pugh stage A/B) com uma mediana de 63 anos (60% homens; 69% genótipo 1 infecção) que foram tratados com os novos agentes antivirais [1]. Não estavam presentes lesões HCC activas (confirmadas por RM ou TAC) no momento do tratamento. No entanto, 59 pacientes (17%) tinham tal na sua história – o HCC tinha sido tratado com quimioembolização transarterial e/ou ablação por radiofrequência.
29% com recidivas após seis meses
Seis meses após a terapia com sofosbuvir e simeprevir (34%), ombitasvir/paritaprevir/ritonavir mais dasabuvir 3D (22%), sofosbuvir e ribavirina (17%), sofosbuvir e daclatasvir (16%) ou sofosbuvir e ledipasvir (10%), o HCC activo foi encontrado num total de 26 pacientes (7,6%), na sua maioria homens (idade média de 58 anos); Criança-Pugh A em 73% dos casos).
Aí de
- 81% tinham um único tumor e 19% tinham tumores múltiplos;
- uma grande proporção (17) teve uma recorrência (29% dos 59 antigos pacientes);
- uma pequena proporção (9) apresentou um novo HCC (3,2% dos 285 anteriormente não afectados).
- 13 dos 26 pacientes tinham tido infecção do genótipo HCV 1, 9 do genótipo 2/3 e 4 do genótipo 4. Uma “resposta virológica sustentada” (RVS), ou seja, uma cura, foi alcançada em 85% dos pacientes. Na detecção de HCC, a alfafetoproteína (AFP) foi elevada em apenas 2 dos 26 pacientes. De acordo com o estudo, nem o tipo de terapia nem a resposta à mesma nem o genótipo do HCV tiveram influência na taxa de CHC.
Acompanhamento de doentes mesmo após a erradicação do HCV
Os autores concluem que neste grande estudo retrospectivo com um seguimento bastante curto, um terço das pessoas anteriormente afectadas pelo CHC já tinham recorrido ao CHC. Esta taxa é elevada em comparação com o HCC recém-estabelecido (3,2%) e não cumpre a norma. Mesmo tendo em conta que o risco de CHC em doentes com cirrose hepática é reduzido menos do que no resto dos doentes, mesmo após a erradicação do HCV, é notável uma taxa de recaída de quase 30% em tão pouco tempo. Por conseguinte, especialmente esses pacientes devem ser bem monitorizados após tratamento sem interferões, de acordo com a conclusão preliminar. Entretanto, o mecanismo exacto por detrás do resultado continua por explorar.
O risco recentemente descoberto já está a ser investigado numa análise de segurança correspondente por parte da EMA [2]. É feita uma advertência contra a acusação apressada da terapia DAA pelo aumento da taxa de recorrência.
O estudo espanhol chega à mesma conclusão
O segundo estudo provém de uma equipa em Barcelona [3]. Um total de 58 pacientes com CHC anteriores que tinham respondido completamente à terapia (sem tumores detectáveis) foram acompanhados em quatro hospitais. Também receberam as substâncias antivirais acima mencionadas (o interferão não foi consequentemente autorizado a fazer parte do regime). Após um seguimento médio de aproximadamente seis meses, foi também encontrada uma recidiva de tumor confirmada radiologicamente em quase um terço (27,6%) (16 pacientes). Consistia num crescimento intra-hepático (três pacientes), uma nova lesão intra-hepática (cinco pacientes), até três novas lesões (≤3 cm, quatro pacientes), lesões multifocais (um paciente), e lesões infiltrativas mal demarcadas do HCC e/ou extra-hepáticas (três pacientes). O tempo médio até à recidiva do tumor foi de apenas 3,5 meses.
Falta o interferão?
Embora a coorte neste estudo fosse muito pequena, a taxa de recaídas ocorridas concomitantemente com a erradicação do HCV foi também surpreendentemente elevada e o padrão de recaídas foi inesperado. É possível que a ausência de interferão promova o desenvolvimento de novos focos tumorais. Para além das propriedades imunoregulatórias e antivirais, as propriedades antitumorais e os efeitos sobre a carcinogénese são também atribuídos ao interferão. No entanto, não se deve esquecer que os doentes mais velhos e mais doentes com HCV são tratados hoje do que no passado. Isto poderia muito bem ter um impacto na taxa de recorrência.
Literatura:
- Buonfiglioli F, et al: Desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos hcv tratados com antivirais de acção directa. Journal of Hepatology 2016; 64: S215.
- EMA: Antivirais de acção directa indicados para o tratamento da hepatite C (sem interferão). 2016. www.ema.europa.eu.
- Reig M, et al.: Recidiva inesperada de tumores precoces em doentes com carcinoma hepatocelular relacionado com o vírus da hepatite C submetidos a terapia sem interferão: uma nota de precaução. Journal of Hepatology 2016 12 de Abril. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.04.008 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(4): 2
