• Diabetes tipo 2

A remissão não é uma “missão impossível”

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Os resultados de estudos recentes mostram que a remissão da diabetes pode ser alcançada em doentes com excesso de peso e com diabetes tipo 2 em fase inicial através de uma terapia nutricional intensiva com perda de peso sustentada, e que alguns doentes conseguem manter esta remissão durante vários anos. Os dados a longo prazo também confirmam que a remissão tem um efeito favorável nas complicações associadas à diabetes, como a incidência de doenças cardiovasculares e a insuficiência renal.

[1,2]Um estudo de referência que demonstrou que a remissão da diabetes tipo 2 (T2D) através de alterações alimentares e comportamentais é um objetivo alcançável foi o Ensaio Clínico de Remissão da Diabetes (DiRECT), e os dados da fase de extensão do DiRECT publicados em 2024 mostram que é possível manter a remissão até cinco anos. O estudo DiRECT original incluiu um total de 306 doentes com idades compreendidas entre os 20 e os 65 anos que tinham sido diagnosticados com DM2 nos cuidados primários nos 6 anos anteriores e que não necessitavam de insulina [1]. O índice de massa corporal (IMC) na linha de base era de 27-45 kg/m2. A intervenção consistiu na interrupção da medicação para baixar a glicose e na terapia nutricional intensiva: o objetivo era abster-se de alimentos sólidos durante 3-5 meses e, em vez disso, limitar a ingestão de calorias a 825-853 kcal por dia, utilizando substitutos específicos, seguido de 2-8 semanas de retoma gradual das refeições normais em paralelo com aconselhamento sobre o estilo de vida. Os indivíduos do grupo de controlo, por outro lado, apenas receberam aconselhamento sobre redução de peso. Após um período de 1 ano, 46% dos indivíduos do grupo de intervenção alcançaram a remissão do T2D e após 2 anos esta proporção era de 36%. A perda de peso média em 2 anos foi de 7,6 kg. A remissão do T2D foi definida da seguinte forma: <<Valor de HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol) pelo menos dois meses após a interrupção de todos os medicamentos antidiabéticos. Em resumo, os resultados do estudo DiRECT após dois anos foram notáveis. Foi lançada uma fase de extensão para clarificar a questão da evolução a longo prazo.

Dados de 5 anos do estudo DiRECT dão-lhe esperança

Alguns dos indivíduos testados foram acompanhados durante mais três anos, no âmbito da fase de extensão do DiRECT. Enquanto alguns receberam aconselhamento de estilo de vida de baixo limiar durante este período (grupo de extensão), os outros não foram sujeitos a quaisquer medidas (grupo de controlo) [2]. Após 5 anos, a perda de peso média no grupo de extensão (n=85) foi de 6,1 kg, com 13% (n=11) em remissão. <<<<Em comparação com o grupo de controlo, mais medições de HbA1c foram de 48 mmol/mol ( 6,5%; 36% vs. 17%, p=0,0004) no grupo de extensão sem a utilização de medicação para baixar a glicose (62% vs. 30%, p 0,0001) e a proporção de indivíduos em remissão foi também significativamente mais elevada no grupo de extensão (34% vs. 12%, p 0,0001). >< <<Uma maior proporção de indivíduos afectados ao braço de intervenção no estudo DiRECT original apresentou uma redução de peso de 5% desde a linha de base (61% vs. 29%, p 0,0001) e um valorde HbA1c de 48 mmol/mol (29% vs. 15%, p=0,0002) ou estavam em remissão (27% vs. 4%, p 0,0001) em comparação com os indivíduos do grupo de controlo. A Tabela 1 mostra a proporção daqueles que alcançaram uma redução no peso corporal de pelo menos 10 kg desde a linha de base durante todo o período de observação (anos 1-5) [2]. Dos que estavam em remissão no ano 2 após a linha de base, 26% permaneceram em remissão após 5 anos. Os eventos adversos graves foram menos de metade dos eventos comuns no grupo de intervenção original (4,8 eventos por 100 pacientes-ano) do que no grupo de controlo (10,2 por 100 pacientes-ano, p=0,0080).

Olhe ADEAD: A remissão reduz as complicações associadas à diabetes

O estudo multicêntrico controlado e aleatório Look AHEAD investigou os efeitos de uma intervenção intensiva no estilo de vida (grupo intensivo) em comparação com os cuidados e a educação normalizados em matéria de diabetes (grupo normal) na incidência de doenças cardiovasculares (DCV) e de doença renal crónica (DRC) em doentes com 45-76 anos de idade com excesso de peso ou obesidade** durante um período de 12 anos [3]. Os critérios para risco elevado ou muito elevado de DRC baseiam-se na definição de acordo com a Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Uma proporção de 12,7% da amostra analisada (n=4488) cumpriu os critérios de remissão da DST em pelo menos uma das visitas de acompanhamento. <A remissão foi definida como ausência de medicação antidiabética e HbA1c 48 mmol/mol (6,5%). A prevalência de remissão do DM2 4 anos após a linha de base foi de 7,2% no grupo intensivo, o que foi 3,5 vezes superior à do grupo padrão (2,1%) e aproximadamente duas vezes superior 12 anos após a linha de base (3,7% vs. 1,95%). Análises posteriores mostraram que os participantes com sinais de remissão durante o acompanhamento tiveram uma taxa 33% menor de DRC (HR 0,67; IC 95%: 0,52-0,87) e uma taxa 40% menor do endpoint composto de DCV (HR 0,60; IC 95%: 0,47-0,79). Isto baseia-se em análises multivariadas ajustadas paraHbA1c, pressão arterial, níveis lipídicos, antecedentes de DCV, duração da diabetes e braço de intervenção em comparação com os participantes sem remissão. Os critérios para risco elevado ou muito elevado de DRC baseiam-se na definição KDIGO; a incidência de DCV refere-se à ocorrência de enfarte agudo do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina ou morte relacionada com DCV. A extensão da redução do risco foi maior nos participantes com sinais de remissão a longo prazo. De acordo com os autores, o facto de os participantes do estudo com remissão da DM2 terem uma incidência significativamente mais baixa de DRC ou DCV pode ser explicado pela melhoria do peso, da condição física, da HbA1c e do colesterol LDL.

** IMC ≥27 kg/m2 para o T2D insulino-dependente e IMC ≥25 kg/m2 para os outros indivíduos

Congresso: Atualização do internista

Literatura:

  1. Lean ME, et al: Controlo de peso liderado pelos cuidados primários para remissão da diabetes tipo 2 (DiRECT): um ensaio aberto, aleatorizado por clusters. Lancet 2018; 391(10120): 541-551.
  2. Lean ME, et al: 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol 2024; 12(4): 233-246.
  3. Gregg EW, et al: Grupo de Investigação Look AHEAD. Impacto da remissão da diabetes tipo 2 nos resultados de saúde a longo prazo: resultados do estudo Look AHEAD. Diabetologia 2024; 67(3): 459-469.
  4. Diretrizes de prática clínica KDIGO 2024 para a avaliação e gestão da doença renal crónica. Kidney Int 2024; 105(4S): S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.
  5. “Diabetologia/Medicina Nutricional”, Prof. Andreas Hamann, DGIM Internists Update, livestream, 22-23 de novembro de 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 18-20 (publicado em 22.1.25, antes da impressão)

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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