A resistência aos antibióticos põe em perigo o sucesso terapêutico

A resistência antibiótica é um problema global crescente com consequências significativas para o sistema de saúde. Embora os antibióticos sejam indicados para uma infecção complicada do tracto urinário, o tratamento sem antibióticos pode ser considerado para uma cistite não complicada. Em qualquer caso, os peritos concordam que é importante evitar o uso não direccionado de antibióticos.

Os agentes patogénicos mais comuns das infecções do tracto urinário incluem Escherichia coli; outras Enterobacteriaceae, bem como outros Gram-negativos (por exemplo pseudomonas) ou Gram-positivos (por exemplo estafilococos, enterococos) são encontrados com muito menos frequência. Há já alguns anos que se observa um aumento da ocorrência de germes que formam resistências a diferentes classes de antibióticos em todo o mundo. Isto também afecta os agentes antibióticos que são utilizados para tratar infecções do tracto urinário. Em cursos complicados, os antibióticos são normalmente indicados; o tratamento padrão é fosfomicina (3 g, dose única), nitrofurantoína (2× 100 mg, 5 dias), trimetoprim/sulfametoxazol (2×, 160/180 mg, 3 dias). O Prof. Dr. Martin Krause, Médico Chefe do Hospital Cantonal de Münsterlingen, salienta que a utilização de nitrofurantoína deve ser limitada a uma semana devido ao risco de efeitos secundários (fibrose pulmonar) no caso de utilização a longo prazo [1]. Se for uma cistite sem complicações, no entanto, pode ser considerado um tratamento sem antibióticos, disse o orador. As excepções são dores graves na região lombar, mau estado geral, evidência de pielonefrite, ou gravidez.

O nível de resistência dos agentes patogénicos Gram-negativos tem aumentado

O padrão de ouro para o diagnóstico de uma infecção do tracto urinário é o exame da urina, incluindo a cultura quantitativa da urina e a sua avaliação, se o doente tiver uma história apropriada e sintomas típicos. O patógeno conta até^103-104UFC/ml pode ser clinicamente relevante com sintomas clínicos correspondentes se estiverem envolvidas culturas puras, ou seja, apenas um tipo de bactérias de uropatógenos típicos (Tab. 1). A utilização não orientada de antibióticos é uma das principais causas do aumento da resistência das bactérias associadas às UTI [2]. Isto pode ser contrariado por um diagnóstico patogénico mais rápido e completo e testes de resistência [3]. Tendo em conta que o nível de resistência dos patogénios Gram-negativos (por exemplo Escherichia coli) aumentou significativamente nos últimos anos e que a resistência aos antibióticos é um problema global crescente, a actual directriz S3 da Associação de Sociedades Médicas Científicas (AWMF) visa promover a utilização racional de substâncias antimicrobianas nas infecções do tracto urinário e assim contrariar o desenvolvimento da resistência. [2,3]. “O diagnóstico de uma infecção do tracto urinário e a indicação de terapia antibiótica devem ser feitos de forma crítica a fim de evitar terapias desnecessárias e reduzir o desenvolvimento de resistência”, é uma das recomendações especializadas deste conjunto de regras.

Cistite aguda não complicada: É realmente necessário um tratamento antibiótico?

Por definição, a cistite está presente quando os sintomas agudos estão limitados ao tracto urinário inferior, por exemplo, novo início de dor durante a micção (alguria), micção imperativa, pollakiuria, ou dor acima da sínfise [2]. A cistite aguda não complicada é frequentemente auto-limitada. Após uma semana, a remissão espontânea ocorre em cerca de 30-50% dos casos [3]. Por conseguinte, o objectivo terapêutico é, em primeiro lugar, acelerar a resolução dos sintomas. A implementação de uma estratégia de tratamento utilizando apenas antibióticos ou terapia sintomática deve ser esclarecida na tomada de decisões participativas com os doentes [3]. A oferta de tratamento não antibiótico para sintomas ligeiros ou moderados é conforme com as directrizes e baseada em provas. Num estudo, 70% dos pacientes estavam livres de sintomas após uma semana de tratamento principalmente sintomático com ibuprofeno; esta proporção era apenas 10% mais elevada com tratamento antibiótico [4]. Por outro lado, a cistite aguda sem complicações também pode ser o precursor clínico da pielonefrite, que pode ser prevenida através de uma terapia antibiótica atempada. Isto deve definitivamente ser tido em conta durante a inspecção. As conclusões empíricas não são inteiramente consistentes. Enquanto alguns autores relatam um aumento da incidência de pielonefrite com tratamento principalmente sintomático com ibuprofeno em comparação com o tratamento antibiótico imediato [4–6], a literatura fornece dados de ensaios controlados que mostram que não houve aumento da taxa de pielonefrite na condição placebo em comparação com o braço de tratamento antibiótico [7,8].

Para o tratamento sintomático, estão disponíveis várias preparações fitoterapêuticas, para além dos AINE. No que diz respeito à opção de antibioticoterapia, é importante considerar que existe uma correlação entre a taxa de resistência e o fracasso da terapia. Por exemplo, verificou-se que a terapia com cotrimoxazole resultou em cerca do dobro das taxas de cura e eliminação no prazo de uma semana para a Escherichia coli sensível do que para a Escherichia coli resistente [3,9]. Isto significa que com uma taxa de resistência de 10-20%, deve ser esperada uma taxa de falha 5% ou 10% mais elevada devido apenas à situação de resistência. Segundo os peritos, um antibiótico já não é adequado para a terapia empírica de cistite aguda não complicada quando a taxa de sensibilidade cai abaixo dos 80%. Como parte do estudo ARESC (“Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey”), foi realizada uma análise da sensibilidade patogénica a vários antibióticos utilizados para tratar infecções do tracto urinário não complicadas (caixa).

Pielonefrite: É necessária uma antibiose

A pielonefrite deve ser distinguida da cistite, na qual sintomas agudos típicos como dor de flanco são acompanhados por um leito renal palpitante e/ou febre >38°C, ocasionalmente também ocorrem náuseas e vómitos [2]. Uma cultura de urina e um teste de resistência são normalmente úteis na pielonefrite, e se necessário um exame ultra-sónico para excluir congestão [1]. Os antibióticos são sempre indicados na presença de pielonefrite e devem ser utilizados o mais cedo possível, em parte para reduzir o risco de danos renais [1,3].

Fonte: FOMF Medicina Interna 2020

Literatura:

Krause M: Infecções do tracto urinário. Dr. Martin Krause, Chefe de Medicina, Hospital Cantonal de Münsterlingen. FOMF Internal Medicine Update Refresher (Livestream), 03.12.2020.
Kranz J, Schmidt S, Naber K: S3-Leitlinie: Unkomplizierte Harnwegsinfektionen, Bayerisches Ärzteblatt 11/2017; 552-559.
AWMF: Directriz S3 interdisciplinar: Epidemiologia, diagnóstico, terapia, prevenção e gestão de infecções do tracto urinário adquiridas na comunidade, sem complicações, bacterianas, em pacientes adultos. Actualização 2017. Número de registo AWMF 043/044. Actualização 04/2017.
Gágyor I, et al: Ibuprofeno versus fosfomicina para infecção do tracto urinário não complicada em mulheres: ensaio aleatório controlado. BMJ 2015; 351: h6544.
Bleidorn J, et al: Tratamento sintomático (ibuprofeno) ou antibióticos (ciprofloxacina) para uma infecção do tracto urinário sem complicações?-resultados de um ensaio-piloto controlado rndomizado. BMC Med 2010; 26; 8: 30.
Gágyor I, et al: Tratamento imediato versus condicional da infecção do tracto urinário sem complicações – um estudo comparativo de eficácia controlado aleatoriamente nas práticas gerais. BMC Infect Dis 2012; 28; 12: 146.
Christiaens TC, et al: Ensaio controlado aleatório de nitrofurantoína versus placebo no tratamento da infecção do tracto urinário sem complicações em mulheres adultas. Br J Gen Pract 2002; 52(482): 729-734.
Falagas ME, et al: Antibiotics versus placebo no tratamento de mulheres com cistite não complicada: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. J Infect 2009; 58(2): 91-102.
Raz R, et al: Utilização empírica de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) no tratamento de mulheres com infecções do tracto urinário não complicadas, numa área geográfica com elevada prevalência de uropatógenos resistentes à TMP-SMX. Clin Infect Dis 2002; 34(9): 1165-1169.
Naber KG, et al.: Estudo de vigilância na Europa e no Brasil sobre aspectos clínicos e epidemiologia da resistência antimicrobiana em fêmeas com cistite (ARESC): Implicações para a terapia empírica. Urologia Europeia 2008; 54: 164-178.