Cada vez mais pessoas estão a ser infectadas recentemente com DST como a sífilis em todo o mundo. Como os sintomas desaparecem independentemente, a doença é frequentemente subestimada pelos doentes. PD Dra. med. Clara Lehmann, directora médica da MVZ Infectiology (Universidade de Colónia) informada sobre possibilidades de diagnóstico e abordagens terapêuticas no Congresso da DGIM. A terapia de primeira linha continua a ser a penicilina.
O Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (CEPCD) para a Europa registou um aumento contínuo de novas infecções de lues no final de 2017. Em 1493, os navios de Colombo tinham importado sífilis do novo continente para o velho mundo. Hoje, os EUA estão também a registar novamente números crescentes de infecções. Desde 2010, cada vez mais pessoas no mundo inteiro foram infectadas com a bactéria Treponema pallidum, o agente causador da sífilis.
O complicado sobre esta doença venérea, que progride por etapas, é que os sintomas desaparecem sem tratamento, mas a sífilis segue um curso crónico se não for tratada e pode afectar todos os sistemas de órgãos, como explicou a PD Dra. Clara Lehmann, Directora Médica da MVZ Infecciologia da Universidade de Colónia.
A penicilina continua a ser terapia de primeira linha
A boa notícia é que a doença ainda pode ser bem tratada com penicilina. Uma única injecção intramuscular de benzilpenicilina-benzatina pode curar uma infecção fresca. A sífilis latente tardia requer normalmente apenas três injecções intramusculares de penicilina a intervalos semanais, enquanto que as variantes de neurosífilis e formas terciárias requerem administração intravenosa durante 14 dias. Aqui, a ceftriaxona também pode ser considerada como uma alternativa à penicilina (tab. 1).
Infecção por sexo desprotegido
A infecção primária ocorre através do contacto patogénico através de lesões mínimas da mucosa. Os homens que fazem sexo com homens estão em maior risco. Os homens representam a maior população de doentes da Europa de hoje; a proporção de mulheres infectadas era de apenas 6,2% em 2015. O aumento actualmente observado de infecções entre homens homossexuais é explicado por uma maior vontade de se envolverem em comportamentos sexuais de risco.
A terapia eficaz da infecção pelo VIH fez com que o número de parceiros em mudança e a proporção de contactos sexuais de risco voltasse a aumentar. O VIH pode agora ser tratado de modo a que a carga viral fique abaixo do limite de detecção. Isto significa que as pessoas afectadas já não podem infectar o seu parceiro durante o sexo desprotegido, o que significa que são utilizados menos preservativos.
Cerca de três semanas após o sexo desprotegido, desenvolve-se uma ulceração sem dor no local de entrada. Devido ao crescimento lento dos espiroquetas, o período de incubação é comparativamente longo, com um tempo de duplicação de 30 horas. Ocorre um cancre duro indolor (ulcus durum) no pénis como o chamado efeito primário. Isto sara sem terapia dentro de 3-8 semanas. É geralmente acompanhada por linfadenite regional. Por ser uma lesão sem dor, os doentes nem sempre procuram ajuda, razão pela qual muitas vezes passa despercebida. No entanto, os efeitos primários podem também manifestar-se como uma infecção na zona da boca ou no ânus.
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Embora a resposta imunitária inicial conduza à cura espontânea da úlcera durum, a propagação da infecção não é evitada sem terapia: Os agentes patogénicos espalharam-se sem serem notados por todo o corpo. Algumas semanas a meses após o efeito primário, a doença generalizada começa em cerca de um quarto dos pacientes não tratados. Nesta segunda fase, a doença manifesta-se por um exantema macular ou papular, também conhecido como “sarampo de quilha”. É uma erupção generalizada e simétrica no tronco e extremidades com envolvimento patognomónico da pálmae e plantae. Além disso, os nódulos planos formam-se em dobras cutâneas.
Sintomas sistémicos tais como febre, sensação geral de doença, dor de cabeça e mialgia ocorrem no contexto da propagação hematogénica e linfática dos agentes patogénicos; os marcadores inflamatórios também são frequentemente elevados. Linfadenopatia persistente ou linfonodos inguinais aumentados, por vezes dolorosos, podem indicar sífilis. “Estes sintomas também desaparecem espontaneamente”, diz o Dr. Lehmann, “e as pessoas afectadas muitas vezes não notam que têm sífilis. O quadro clínico muito variado torna o diagnóstico difícil. É importante pensar na sífilis como um diagnóstico diferencial e examinar também os parceiros sexuais. No entanto, as infecções latentes são o mais possível. Neste caso, apenas a serologia é positiva antes de a doença se transformar numa infecção crónica. Um pré-requisito para a infecção de contacto (contágio) é a presença de lesões treponemais.
Curso clínico: fase terciária e neurosífilis
A terceira fase, que pode ocorrer aproximadamente a partir do terceiro ano após a infecção (não tratada), caracteriza-se por uma reacção de defesa celular com depleção simultânea de agentes patogénicos. Os granulomas inflamatórios (gengivas) na pele e nos órgãos internos são característicos desta fase da doença. Na fase terciária, o pior cenário possível é a destruição de um ou mais órgãos. No sistema cardiovascular, os vasos e válvulas podem ser afectados, por exemplo, sob a forma de insuficiência aórtica ou aneurisma da aorta.
Os pacientes com neurosífilis podem apresentar sintomas típicos de meningite ou tornar-se conspícuos devido a complicações meningovasculares como a demência (aproximadamente 20 anos após a infecção inicial). Tabes dorsalis, antigamente a forma mais comum de neurosífilis, é o resultado da degeneração das cordas posteriores da medula espinal; os sintomas típicos são a dor a disparar para a parte inferior do abdómen e pernas (lancinante), bem como paraestesia e ataxia.
Diagnóstico: Serologia
É feita uma distinção entre procedimentos de teste não específicos e específicos. O teste não específico VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) baseia-se na reacção do soro do paciente com um antigénio de cardiolipina. Torna-se positivo na quinta semana de doença e é adequado como método de rastreio e para monitorizar o progresso. O teste RPR (Rapid Plasma Reagin) é um teste rápido. Ambos os testes são marcadores de uma infecção aguda e são adequados para avaliar o sucesso da terapia. O teste TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test) serve como um teste específico. Isto prova uma infecção de sífilis em qualquer altura.
Fonte: 124. Congresso da DGIM, Velhas e Novas Pragas: Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), 14-17 de Abril de 2018, Mannheim
Leitura adicional:
- Clement ME, et al: Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA 2014; 312(18): 1905-1917.
- Gandhi RT: Registos de casos do Hospital Geral de Massachusetts. Processo 40-2014. Um homem de 57 anos com dores inguinais, linfadenopatia, e infecção pelo VIH. N Engl J Med 2014; 371(26): 2511-2520.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(3): 40-41
