A situação da COPD

No COPD, duas suposições parecem estar estabelecidas em pedra: A doença deve ser definida no exame espirométrico com uma relação de um segundo de capacidade FEV1 para a capacidade vital forçada FVC de menos de 70% (FEV1/FVC <70) e afecta os homens mais velhos que fumam cigarros. O facto de esta não ser toda a verdade ainda não penetrou em toda a gente. Motivo para que um grupo de investigação formule novos critérios de definição.

A Comissão Lancet em torno da Prof. Dra. Daiana Stolz da Clínica de Pneumologia do Hospital Universitário de Freiburg (D) e da Clínica de Pneumologia do Hospital Universitário de Basileia questiona os conceitos, em parte com décadas de existência, de diagnóstico e terapia da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) [1]. Os cientistas formulam três pontos-chave que deverão ajudar na abordagem da COPD no futuro:

• Novos critérios de diagnóstico para COPD que vão além da espirometria
• Uma nova classificação dos subtipos 1-5 do COPD que vai além do tabagismo
• Uma nova definição de exacerbação que vai para além da necessidade de terapia medicamentosa

A DPOC é uma doença heterogénea que resulta em numerosas consequências e comorbilidades sistémicas, que podem desenvolver-se de forma diferente de paciente para paciente. “É por isso que pensamos que os critérios de diagnóstico que usamos hoje simplesmente não são suficientemente bons”, explicou o pneumologista. A principal razão para esta avaliação é que os critérios não mudaram durante décadas e baseiam-se principalmente na espirometria após a broncodilatação. No entanto, isto é demasiado limitado para reflectir a diversidade da fisiopatologia da doença. Sabe-se que a espirometria não é sensível a alterações patológicas numa fase inicial da DPOC, é globalmente subutilizada ou muitas vezes mal interpretada, e além disso não é preditiva de sintomas.

O objectivo, disse ele, é passar o tempo de diagnóstico da idade média de reforma para uma idade em meados dos 30 anos, a fim de parar as alterações respiratórias precoces e a destruição enfisematosa do parênquima pulmonar e evitar a subsequente falência de órgãos. Actualmente, o COPD é diagnosticado quando os danos dos órgãos já são irreversíveis, diz o Prof. Stolz.

Ela defende, portanto, uma definição mais ampla para incluir limitações do fluxo de ar detectadas por testes de função pulmonar mais sensíveis e alterações patológicas detectadas por imagem. Os investigadores acreditam que ao detectar a doença mais cedo, pode-se aumentar as possibilidades de terapia eficaz, identificar os mecanismos responsáveis pela doença e assim interromper e inverter o curso da doença.

Novos critérios de diagnóstico

Para o diagnóstico futuro, o grupo apresenta três critérios para definir a doença COPD:

1. Presença de sintomas respiratórios
2. Anamnese pessoal relativa a factores de risco
3. Presença de limitação persistente do fluxo de ar ou heterogeneidade ventilatória detectada por espirometria ou outros testes de função pulmonar, histologia ou TC.

Na utilização clínica, deve ser feita primeiro uma avaliação dos sintomas e dos factores de risco e, se disponível, deve ser feito um teste de função pulmonar. Se houver obstrução em termos de FEV1/FVC <70, pode ser feito um diagnóstico de DPOC, caso contrário estão disponíveis testes alternativos: Alterações na capacidade de difusão, resistência, lavagem com azoto, patologia (remodelação das vias aéreas) e técnica de oscilação forçada (FOT) também podem diagnosticar COPD.

Se um teste de função pulmonar não estiver disponível, um TAC pode ser considerado como um método de diagnóstico: Em caso de enfisema, armadilhas de ar ou anomalias nas vias respiratórias, o diagnóstico COPD também é possível (Fig. 1). Se não houver CT disponível e só tiver os sintomas, Stolz recomenda a utilização dos valores CAT ≥10, mMrc ≥2 assim como ≥1 exacerbação/ano como guia. “Se estes ocorrerem juntamente com os sintomas correspondentes, pode assumir provável DPOC”.

Classificação de subtipo

A COPD costumava ser considerada uma doença dos fumadores, mas é agora reconhecido que vários outros factores são importantes na patologia. Em função dos factores de risco associados ao desenvolvimento da doença num doente, pode ser atribuído um subtipo correspondente.

Os pacientes que não fumam são geralmente mais jovens e têm uma melhor função pulmonar do que aqueles que desenvolvem a sua DPOC devido ao seu uso de cigarros. Além disso, nem todos mostram um declínio acelerado da função pulmonar com a idade, e cerca de 50% dos pacientes com DPOC têm um declínio normal na função pulmonar – mas nunca atingem o pico saudável esperado da sua função pulmonar no início da idade adulta.

Dependendo da fisiopatologia individual das pessoas afectadas, podem ser aplicados diferentes métodos prognósticos e considerações terapêuticas. Como resultado, a Comissão propõe considerar a doença como uma doença com múltiplas vias potenciais ao longo do tempo que podem surgir de factores de risco individuais e acumular-se ao longo de uma vida, tendo os diferentes factores de risco uma maior ou menor importância. Por exemplo, a exposição interior e no local de trabalho é de maior importância do que a exposição exterior. As opções de diagnóstico e tratamento devem ser consideradas em conformidade.

Com base no factor de risco predominante que conduz à doença em cada caso, os investigadores propõem uma classificação em 5 subtipos [2]:

• Tipo 1 – COPD determinada geneticamente (por exemplo α1-antitripsina deficiente)
• Tipo 2 – eventos de vida precoce (por exemplo, asma infantil)
• Tipo 3 – infecções respiratórias (por exemplo, infecções respiratórias infantis, tuberculose ou DPOC associada ao VIH).
• Tipo 4 – Exposição relacionada com o tabaco ou o vaping (por exemplo, tabaco, canábis, tabagismo passivo, também exposição inutero).
• Tipo 5 – causado por influências ambientais (por exemplo, poluentes do ar interior, exposição profissional a vapores, gases, poeiras, etc., smog).

Naturalmente, os doentes podem ser afectados por mais do que um subtipo; sugere-se que o diagnóstico esteja ligado à exposição principal. Seria necessário analisar mais dados para determinar exactamente como os subtipos se relacionam com os endotipos e como estes, por sua vez, se relacionam com os fenótipos. As conclusões resultantes fornecerão informações sobre o tipo de terapia adequada para os diferentes subtipos.

Exacerbations

A actual definição de exacerbação é considerada problemática pelos investigadores porque não tem em conta o processo subjacente ao evento, bem como os subtipos ou a utilização de biomarcadores para categorização. Também pode levar a diagnósticos errados e impedir o progresso no terreno.

A sugestão do Prof. Stolz para uma definição mais eficaz é portanto: Uma exacerbação deve ser definida como um aumento da tosse, dispneia ou produção de expectoração mais pelo menos uma das seguintes: Aumento da limitação do fluxo aéreo ou heterogeneidade da ventilação, aumento das vias respiratórias ou inflamação sistémica, evidência de infecção bacteriana ou viral – sempre na ausência de isquemia cardíaca aguda, insuficiência cardíaca congestiva ou embolia pulmonar.

Tal definição objectiva poderia ajudar a melhorar a avaliação normalizada e o tratamento específico do paciente. Esta abordagem é acompanhada por investigações padrão a realizar contra uma lista de factores de risco significativos sempre que um paciente apresenta um aumento dos sintomas respiratórios COPD.

Além disso, a Comissão propõe objectivar a gravidade do agravamento de acordo com determinados critérios, com base no grau de deterioração clínica, biológica e fisiológica. A presença de um destes critérios (por exemplo, hipoxemia clinicamente significativa, diminuição do estado de alerta, problemas cardíacos) é suficiente para definir uma exacerbação como grave. Com base no número total de critérios cumpridos, poderia então ser calculada uma pontuação global de gravidade. As definições de exacerbações suaves ou moderadas, por outro lado, já não são necessárias, conclui o perito.

Fonte: Symposium: Towards elimination of COPD – Innovative views from the Lancet Commission on COPD; Palestra: Revisiting the diagnosis and classification of COPD. Congresso da Sociedade Respiratória Europeia, Barcelona, 6.09.2022.

Literatura:

1. Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al: para a eliminação da doença pulmonar obstrutiva crónica: uma Comissão Lancet. Lancet 2022; 400 (10356): 921-972; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01273-9.
2. Brusselle GG, Humbert M: Classification of COPD: fostering prevention and precision medicine in the Lancet Commission on COPD. Lancet 2022; 400 (10356): 869-871; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01660-9.

InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2022; 4(4): 38-39