O fumo de produtos do tabaco está associado a riscos significativos para a saúde. Quase metade das pessoas na Suíça que fumam gostariam de deixar de fumar. Actualmente, existem várias opções terapêuticas disponíveis para este fim. Vão desde a intervenção mínima até ao tratamento intensivo com medicamentos. Isto pode atingir taxas de abstinência de mais de 30%.
O tabagismo, a forma mais comum e mais perigosa de consumo de tabaco, assume a forma de cigarros em cerca de 90% dos casos na Suíça. Os charutos, cachimbos ou formas de consumo de tabaco sem fumo desempenham um papel menor. Um inquérito sobre a prevalência do tabagismo entre uma amostra representativa da população (Tobacco Monitoring Switzerland) revelou os seguintes resultados-chave:- A proporção de fumadores na Suíça é de 27%.
- O consumo médio diário de fumadores é de 14,2 cigarros/dia.
- 30% dos homens e 24% das mulheres fumam.
- A taxa mais elevada encontra-se entre os 20 e 24 anos (42% dos homens, 36% das mulheres).
- Quase metade das pessoas que fumam (48%) gostaria de deixar de fumar [1].
Riscos sanitários do tabagismo
O tabagismo está associado a riscos significativos para a saúde. O seu efeito prejudicial vascular leva ao aumento de ataques cardíacos, AVC e oclusões vasculares periféricas. O seu efeito cancerígeno aumenta o risco de malignidades de vários órgãos (pulmão, faringe, laringe, esófago, estômago, bexiga urinária, útero). Os fumadores têm atrasado a cicatrização das feridas, um risco acrescido de infecção após procedimentos cirúrgicos e a alteração do funcionamento de numerosos genes. Os fumadores têm uma esperança de vida mais curta do que os não fumadores por muitos anos. O tabagismo durante a gravidez pode ser associado à síndrome do tabaco fetal, deficiências de desenvolvimento e prematuridade.
Dependência diagnóstica
Deve ser feito um historial médico específico para cada fumador. As características mais importantes estão resumidas no Quadro 1.
O diagnóstico da dependência do tabaco (CID-10: F17.2) exige que três ou mais dos seguintes critérios tenham sido cumpridos simultaneamente durante os últimos doze meses:
- Um forte desejo ou algum tipo de compulsão ao uso do tabaco
- Uma capacidade reduzida de controlar o início, a cessação e a quantidade do consumo de tabaco.
- Uma síndrome de abstinência física aquando da cessação ou redução da utilização.
- Comprovativo de tolerância
- Negligência progressiva de outros prazeres ou interesses em favor do uso do tabaco
- Continuação do consumo de tabaco apesar das provas de consequências claramente prejudiciais [2].
O mais conhecido e mais utilizado internacionalmente é o Teste Fagerström para a Dependência de Nicotina (FTND), que faz seis perguntas sobre o comportamento tabágico [3]. Dependendo do valor do ponto (0 a 10) a gravidade da dependência pode ser graduada de baixa para muito alta.
Parâmetros para a objectificação do comportamento tabágico
Para fins de investigação e em terapia, pode por vezes ser útil objectivar o comportamento tabágico por meio de parâmetros bioquímicos. As mais comuns são a determinação do nível de cotinina no soro, urina ou saliva e a medição do nível de monóxido de carbono na respiração.
A cotinina é um produto de degradação da nicotina resultante da oxidação. Devido à sua meia-vida significativamente mais longa (até 40 h), a cotinina abre uma janela de observação maior para o controlo da abstinência do que a determinação da nicotina (HWZ até 2 h).
Dispositivos de medição pouco dispendiosos de vários fabricantes permitem a determinação do monóxido de carbono (CO) no ar exalado. O nível da leitura de CO (medido em ppm) reflecte a força do comportamento tabágico. Isto fornece um parâmetro que permite a , entre outras coisas, objectivar o sucesso da abstinência no contexto do tratamento de desmame.
Terapia
A terapia de internamento pode ser necessária para tratar as doenças secundárias associadas. No entanto, a cessação efectiva do tabagismo continua a ser o domínio da terapia ambulatória. O consultório do médico de clínica geral é particularmente adequado para isto [4]. Hoje em dia estão disponíveis opções de intervenção de diferentes intensidades. As intervenções mínimas e breves estão resumidas no Quadro 2. Também é possível um tratamento intensivo. Pode ser feito como terapia individual ou de grupo em várias sessões. Um programa modular que inclui os seguintes módulos terapêuticos, entre outros, tem provado ser bem sucedido:
- Clarificação e consolidação da motivação de saída
- Definir a data de paragem do fumo
- Formação para a resolução de problemas
- Reconhecer os riscos de recaída
- Gestão da reincidência.
Em combinação com o tratamento medicamentoso, podem ser alcançadas taxas de abstinência superiores a 30%.
Tratamento medicamentoso
Duas estratégias podem ser distinguidas: a substituição da nicotina para facilitar a retirada e a administração de medicamentos para reduzir o risco de recaída. A terapia de substituição de nicotina por meio de adesivos, pastilha elástica ou spray nasal é muito mais favorável à saúde do que a inalação do fumo do tabaco com os seus milhares de ingredientes nocivos. Em particular, o adesivo permite a manutenção de um nível consistente de nicotina, aliviando assim os sintomas de abstinência e reduzindo os fortes desejos de nicotina (“desejos”), induzidos por recaídas. A substituição da nicotina é uma terapia de primeira linha e é recomendada para todos os casos de dependência moderada a grave do tabaco. Recomenda-se uma duração de tratamento de oito a doze semanas com redução gradual da dose.
Dois medicamentos são aprovados para profilaxia de recaída com medicamentos, bupropion e varenicline. Ambos estão disponíveis apenas mediante receita médica. Bupropion funciona através da inibição da reabsorção da neurotransmissão dopaminérgica e noradrenérgica e está também no mercado como antidepressivo de aumento de tracção. A vareniclina reduz o desejo de fumar através da sua acção no receptor nicotínico de acetilcolina. Há provas convincentes, baseadas em provas de eficácia para ambos os medicamentos.
Tratamentos sem prova de eficácia
Muitos ex-fumadores propagam a abrupta cessação voluntária do tabagismo sem apoio ou tratamento, o chamado “método de deixar de fumar”. Hipnoterapia, acupunctura ou vários medicamentos homeopáticos também são populares. Não há provas convincentes da eficácia de todos estes procedimentos. Não podem, portanto, ser recomendados de um ponto de vista médico.
O “snus” do tabaco oral, popular nos países escandinavos, tem sido discutido como uma alternativa sem fumo para a cessação do tabaco. Devido ao seu elevado teor de nicotina, o snus pode prevenir sintomas de abstinência a curto prazo, mas parece mais provável que mantenha a dependência a longo prazo [5].
Os cigarros eléctricos têm-se tornado cada vez mais populares nos últimos anos. São promovidos como uma alternativa sem fumo e sem tabaco e, portanto, menos prejudicial aos cigarros convencionais. No entanto, o quão úteis ou prejudiciais os cigarros electrónicos são, na realidade, não podem actualmente ser respondidos de forma fiável. A US Food and Drug Administration (FDS) já advertiu contra a sua utilização [6].
Prof. Dr. med. Gerhard Wiesbeck
Literatura:
- Keller R, et al.: O consumo de tabaco da população suíça residente nos anos 2001 a 2010. Tobacco monitoring – Inquérito suíço sobre o consumo de tabaco. Zurique: Instituto Psicológico da Universidade de Zurique, Psicologia Social e da Saúde 2011.
- Von Dilling H, et al: ICD-10 Capítulo V (F). Classificação internacional das perturbações mentais. Directrizes para o diagnóstico clínico (8ª ed. revista). Verlag Huber, Berna 2011.
- Heatherton TF, et al: Brit J Addict 1991; 86: 1119-1127.
- Wiesbeck G: InFo Neurology&Psychiatry 2004; 2(1): 20-23.
- Lund KE, et al: Nicotine Tob Res 2010; 12: 817-822.
- FDA: FDA e Peritos em Saúde Pública advertem sobre os Cigarros Electrónicos 2009. Disponível em: www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm173222.htm
- Comissão de Medicamentos da Profissão Médica Alemã (2010): Recomendação sobre a terapia da dependência do tabaco. Arzneiverordnung in der Praxis 2010; 37 (número especial 2).
