O uso adequado de medicamentos inalados na COPD é importante. Cada paciente deve encontrar o produto adequado para ele ou ela. Isto reduz os erros ainda frequentes durante a inalação.
“Muitos doentes usam inaladores incorrectamente”, diz o PD Christian Clarenbach, MD, Departamento de Pneumologia, Hospital Universitário de Zurique. Os ensaios clínicos aleatórios dão uma imagem enganosa a este respeito. Aqui, é normalmente necessária uma supervisão imensa e uma formação precisa para garantir que os participantes inalam correctamente. Os pacientes só serão incluídos se puderem manter a técnica de inalação apropriada durante o período de duração do estudo. Consequentemente, as taxas de adesão situam-se na ordem dos 90% ou mais, enquanto na prática diária são atingidos valores muito mais baixos, nomeadamente de cerca de um terço ou menos – isto é demonstrado por dados do mundo real.
Na prática clínica diária, muitos pacientes não recebem formação adequada sobre a técnica de inalação correcta, o que leva a um aumento significativo de erros críticos no manuseamento dos inaladores. Com demasiada frequência, as pessoas ainda confiam no farmacêutico para as instruir ou no doente para ler cuidadosamente o folheto informativo. As ligações da Internet para a educação dos pacientes (manipulação de vídeos do fabricante, etc.) raramente são mencionadas na palestra do médico. No entanto, um inquérito anónimo na Suíça [1] mostrou que nenhum médico quer realmente admitir que a formação nesta área precisa de ser melhorada. Quase 90% disseram que treinam pessoalmente com o paciente no consultório. Na maioria dos casos, contudo, não se realizou um controlo regular.
“Agora, infelizmente, os inaladores não chegam ao local de acção pretendido nos pulmões com a maior facilidade possível, por exemplo, com a toma de comprimidos para outras doenças. Isto deve-se também em grande parte à alteração das vias respiratórias no COPD”, explicou o orador. “As condições fisiológicas tornam a aplicação correcta ainda mais importante. Esta é a única forma de conseguir, em última análise, o efeito desejado”. Os objectivos importantes da terapia farmacológica COPD são: Melhoria dos sintomas, aumento da capacidade de exercício, prevenção de exacerbações.
Uma possível questão para iniciar o controlo da terapia em curso é: “Como se está a sair na vida quotidiana com a inalação e o dispositivo? Se a resposta for “boa”, o paciente deve ainda assim demonstrar o manuseamento uma vez. Se a técnica de inalação mostrada não estiver correcta ou se o paciente já tiver respondido “mal” à primeira pergunta, é melhor mostrá-la e explicá-la novamente, seguida de uma segunda tentativa. Repetir estes passos em conformidade até que a técnica esteja correcta. Os parentes ou mesmo os prestadores de cuidados podem estar directamente envolvidos na formação. As dificuldades que continuam a existir são documentadas e – se o procedimento não foi realizado pelo próprio médico – são agora comunicadas ao médico. Se as fontes de erro não puderem ser eliminadas desta forma, deve ser considerada uma alteração do produto.
Diferentes tipos de inaladores
Mas por onde começar com a formação? Independentemente do dispositivo, existem fontes de erro conhecidas que devem ser evitadas – isto foi demonstrado, entre outras coisas, por um estudo transversal internacional de pacientes com asma [2]. Visão geral 1 lista alguns erros conhecidos.
Inalador de dose calibrada (pMDI): Contém uma mistura droga-propulsor. Dose libertada por gás propulsor a alta velocidade. O tamanho de partícula desejado é 1-2 μm. Mesmo um pequeno fluxo de inalação é suficiente. Vem em questão para situações de emergência. No entanto, requerem uma coordenação precisa entre a libertação de uma explosão de spray e a inalação. As instruções de utilização são apresentadas no quadro 1. Basicamente: inspirar lenta e profundamente, depois suster a respiração durante alguns segundos.
Inalação com inalador de dose calibrada e câmara de iniciação: Isto facilita a coordenação (o aerossol é desacelerado após activação e permanece na câmara até à inalação). Os depósitos indesejados da substância activa orofaríngea são reduzidos. No entanto, a utilização destes dispositivos é bastante pesada e requer uma limpeza regular devido a uma possível contaminação bacteriana. Basicamente: Inalação lenta e profunda a partir do espaçador (câmara de avanço) ao longo de várias respirações.
Inalação de pó seco (DPI): Exemplos são Diskus®, HandiHaler®, Breezhaler®, Turbuhaler® ou Genuair®. A coordenação já não é um problema aqui, o manuseamento é comparativamente simples. Em alguns casos, é possível um controlo directo da inalação (por exemplo, através de uma cápsula transparente). Contudo, é necessário um fluxo de inalação mais elevado e mesmo uma pequena exalação no sistema pode levar a uma aglomeração. As instruções de utilização são apresentadas no quadro 2 . Basicamente: inspirar rápida e profundamente, depois suster a respiração.
Inalador de jacto duplo (“soft mist inhaler”): “hermafrodita” de nebulizador e inalador de dose calibrada. É actualmente o único nebulizador líquido sem energia eléctrica externa. Particularmente adequado para pacientes com graves problemas de constrição e coordenação das vias aéreas, uma vez que a nuvem de pulverização fina se espalha mais lentamente e permanece na sala por mais tempo do que com um MDI operado por propulsor.
Inalação/nebulizador húmido: Não requer coordenação, também pode ser utilizado em casas, hospitais e durante as exacerbações. Diferentes substâncias activas podem ser combinadas. Globalmente, podem ser produzidas maiores quantidades de aerossol. No entanto, a terapia demora cinco a dez minutos. A secreção pulmonar é parcialmente liquefeita e pode ser tosquiada mais facilmente. A regra básica é: inspirar lenta e profundamente.
Considerações antes da entrega de um titular
Para a selecção de um inalante adequado, deve primeiro avaliar-se o próprio paciente: Ele é capaz de coordenar? Que poder inspirador traz ele à mesa? Qual é a sua preferência, quão aderente é ele? Neste contexto, a idade e as comorbilidades também desempenham naturalmente um papel.
Existem também factores de doença. A obstrução severa pode reduzir o fluxo de inalação adequado. Além disso, a estratégia terapêutica para a DPOC deve ser diferente da estratégia para a asma.
Os prestadores de cuidados fazem também parte de um conceito de tratamento holístico. Vale a pena, especialmente para os mais velhos, incluir familiares ou parceiros na formação, de acordo com o princípio “quatro olhos vêem mais do que dois”. Além disso, o médico de clínica geral deve ser informado sobre o inalador utilizado e o perfil inalatório correspondente, assim como o farmacêutico e os prestadores de cuidados.
Todos os fabricantes oferecem também material de formação e informação, bem como dispositivos placebo para a prática.
Fonte: Dia COPD, 11 de Novembro de 2017, Zurique
Literatura:
- Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M: Gestão da asma no mundo real com dispositivos inaladores na Suiça – resultados do inquérito da asma. J Thorac Dis 2016 Nov; 8(11): 3096-3104.
- Westerik JA, et al: Características dos pacientes que cometem erros graves de inalação com um inalador de pó seco e associação com eventos relacionados com a asma num ambiente de cuidados primários. J Asma 2016; 53(3): 321-329.
- Rothe T: Terapia inalatória – Parte 2: Técnica inalatória e substâncias activas. Swiss Med Forum 2014; 14(21): 426-430.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(12): 33-35
