A terapia cognitiva comportamental como padrão de ouro terapêutico

As perturbações somatoformes ocorrem com frequência e são relevantes para a economia da saúde. No entanto, ainda recebem pouca atenção em psiquiatria e psicoterapia – tanto em cuidados clínicos como em investigação. As razões para esta situação incluem o facto de o termo “desordem somatoforme” só ter sido introduzido nos sistemas oficiais de classificação em 1980 e o termo descreve um grupo muito pouco homogéneo de pacientes. Até agora, é questionável se os diferentes quadros clínicos representam um conceito nosologicamente uniforme.

As perturbações somatoforma têm uma posição excepcional no diagnóstico psiquiátrico, uma vez que muitas vezes não aparecem clinicamente sob este termo médico. A directriz S3 alemã “Gestão de pacientes com queixas corporais não específicas, funcionais e somatoformes (NFS)”, que se dirige principalmente a médicos de clínica geral e especialistas somáticos, enumera um grande número de termos médicos funcionais, por detrás dos quais uma doença somatoformes é frequentemente escondida [1]. As perturbações bem conhecidas são síndrome de fibromialgia ou síndrome de fadiga crónica, mas também síndromes menos conhecidas como a glossodinia (língua ardente) ou o bruxismo (Quadro 1).

Fenomenologicamente, os quadros clínicos subsumidos sob “perturbações somatoformes” correspondem ao que costumava ser entendido como perturbações funcionais no mundo germanófono [2]. No entanto, os dois termos não são completamente congruentes. Muitos pacientes com síndromes funcionais não preenchem os critérios para o diagnóstico de uma doença somatoformal [3]. Na literatura inglesa, o termo “sintomas medicamente inexplicáveis” (MUS ou MUPS) é mais frequentemente utilizado como um termo guarda-chuva para as várias perturbações, embora o conceito seja também criticado pela sua imprecisão [4].

Definições e critérios

Segundo o CID-10 [5,6] e DSM-IV [7], a característica de todas as perturbações somatoforma é a presença de queixas físicas ou ansiedade que não podem ser totalmente explicadas por um achado físico, exposição a substâncias ou por outra perturbação mental. O problema com esta definição é que ela não explica os sintomas centrais da desordem, o que reduz a fiabilidade e validade dos diagnósticos. Além disso, foi demonstrado que o diagnóstico da doença do núcleo do grupo da desordem somatoforme, desordem de somatização, é muito raramente dado devido a critérios de diagnóstico demasiado complexos do DSM-IV, enquanto que a desordem de somatoforma indiferenciada tem critérios demasiado pouco específicos [8]. Principalmente devido a este problema, o DSM-5 [9] abandonou completamente a divergência entre as descobertas somáticas e as queixas somato-psíquicas na definição de perturbações somatoformes, e as perturbações individuais foram conceptualmente redefinidas. (Tab. 2). O foco dos critérios de diagnóstico no DSM-5 já não é a ausência de uma causa médica para as queixas como no DSM-IV-TR, mas um único sintoma somático é suficiente, com o seguinte requisito: “pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos estão relacionados com os sintomas somáticos ou com a preocupação de saúde associada” [9]. Os vários problemas da falta de tal distinção (medicamente explicável vs. não explicável) não podem ser abordados neste quadro [10]. Contudo, um primeiro estudo validou a inclusão de características psicológicas e comportamentais no diagnóstico do DSM-5 de perturbações somatoformes [11].

Os critérios de diagnóstico dos padrões individuais das perturbações de somatoforma estão apenas listados nos critérios de investigação do CID-10 [5], mas não nas directrizes de diagnóstico clínico [6]. Nas directrizes de diagnóstico clínico, apenas são dadas descrições muito brilhantes. Por conseguinte, os clínicos devem utilizar os critérios de investigação, que correspondem em grande parte aos critérios do DSM-IV7, como guia para o diagnóstico (Quadro 3).

Comorbidade e epidemiologia

As perturbações depressivas e as perturbações de ansiedade são os diagnósticos diferenciais mais importantes. Ao mesmo tempo, estes dois grupos de perturbações são também as perturbações comorbitárias mais comuns. Aproximadamente 50% dos doentes com perturbações somatoformes também têm uma doença depressiva, e 45-95% dos doentes com depressão também apresentam sintomas somáticos no momento do diagnóstico. Taxas semelhantes de comorbidade existem com distúrbios de ansiedade [12]. Numa análise à escala europeia, as perturbações somatoformes representaram a quarta perturbação mental mais comum, com uma taxa de prevalência de 12 meses de 6,3% [13]. As perturbações somatoformes da dor são o grupo de diagnóstico separado mais comum [14]; causam custos comparáveis aos do perturbações de ansiedade e depressivas [15].

Fisiopatologia e conceitos nosológicos

A fisiopatologia das perturbações somatoformes ainda é mal compreendida. Não é sequer claro se o grupo de perturbações somatoformes, que inclui condições tão diversas como a síndrome do intestino irritável ou a síndrome da hiperventilação, constitui um grupo unificado de perturbações. Contudo, foi demonstrado que alguns MUPS crónicos são desproporcionadamente comuns e associados a factores idênticos (sexo feminino, elevada ansiedade sanitária, história de trauma) [16]. Uma meta-análise identificou uma associação entre uma história de abuso sexual e várias queixas funcionais (mas não todas) [17].

Foi provada uma disposição genética para as perturbações somatoformes [18]. No entanto, isto é menos pronunciado do que noutras perturbações mentais, tais como a esquizofrenia. A taxa de concordância foi de 29% para gémeos idênticos e 10% para gémeos fraternais. No entanto, todos os pares concordantes tinham diferentes perturbações somatoformes ou outras perturbações psiquiátricas, pelo que é provável que haja uma influência ambiental adicional.

Actualmente, o modelo mais elaborado para explicar as perturbações somatoformes baseia-se nos conceitos de terapia cognitiva comportamental (CBT) [12]. O modelo de perturbação psicológica da TC aborda os processos psicológicos que são patologicamente alterados nas queixas de somatoforma e levam a comportamentos de doença disfuncionais, o que por sua vez contribui significativamente para a cronificação dos sintomas [12]. Ao mesmo tempo, o modelo de perturbação permite a identificação dos processos que são utilizados como estratégias de intervenção no quadro da CBT (Fig. 1).

Opções terapêuticas

Um dos maiores obstáculos terapêuticos no tratamento de pacientes com perturbações somatoformes é o seu modelo “organicamente fixo” de doença. Desenvolver uma compreensão psicofisiológica é um objectivo essencial do tratamento [12]. A experiência clínica mostra repetidamente que para os pacientes com perturbações somatoformes, a comunicação entre todos os médicos (psiquiatra, internista, ortopedista, etc.) e os psicoterapeutas é um critério central para uma terapia bem sucedida.

Farmacoterapia

Globalmente, existem muito poucos estudos empíricos sobre a eficácia das drogas psicotrópicas nas perturbações somatoformes, pelo que o seu uso deve ser questionado criticamente. De acordo com a directriz S3, o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos só deve ser dado no caso de sintomas que dominem a dor (por exemplo, síndrome de fibromialgia) ou uma doença depressiva comorbida [1]. Contudo, não existem dados suficientes para uma eficácia diferencial das classes de antidepressivos individuais, embora haja experiência positiva própria com o uso da amitriptilina.

Os medicamentos para melhorar as queixas somáticas devem ser utilizados após uma avaliação crítica do risco-benefício e por um período de tempo limitado. Igualmente crítico é o uso de antipsicóticos, analgésicos opióides ou benzodiazepínicos [1].

Psicoterapia

O CT é o padrão de ouro no tratamento de doenças somatoformes. Para além desta evidência, existem algumas provas empíricas para a eficácia das terapias psicodinâmicas para síndromes funcionais individuais, embora em muito menor grau. O Quadro 4 resume os resultados das directrizes baseadas em provas sobre psicoterapia para doenças somatoformes e síndromes associadas [19].

No que diz respeito à eficácia, deve notar-se que as dimensões do efeito são baixas a moderadas, de modo que, em última análise, apenas se pode conseguir uma melhoria das queixas, mas muitas vezes não uma remissão completa.

De um modo geral, o procedimento CPT compreende os seguintes componentes [19]:

Extensão do modelo de desordem subjectiva, tentando identificar outros possíveis factores de influência para além das explicações orgânicas.
Com base num diário de sintomas, os pacientes são motivados a reduzir os estados físicos de tensão por meio de técnicas de relaxamento.
Mudar o foco de atenção com o objectivo de reduzir o foco do paciente nas queixas físicas.
Redução dos conhecimentos disfuncionais: Muitos doentes mostram avaliações generalizadas e catastróficas (a dor no peito é sempre um sinal de ataque cardíaco); é necessário elaborar pontos de vista alternativos.
Redução do comportamento protector: Muitos pacientes mostram um comportamento protector pronunciado. O objectivo é construir uma resiliência física adequada.

Existem vários manuais e descrições da abordagem psicoterapêutica das perturbações somatoformes e dos sintomas físicos funcionais, principalmente orientados para a TBC [19]. Os manuais individuais são estruturados de forma muito flexível para que os módulos terapêuticos possam ser adaptados individualmente aos perfis de queixas dos pacientes [20].

Dicas práticas para profissionais

Confirme a credibilidade das queixas e elabore um modelo comum de perturbação com os seus pacientes.
Dar nomeações regulares e fixas, mas limitadas no tempo e não orientadas para queixas.
Questionar criticamente o comportamento de repouso inadequado e motivar os doentes a aumentar os seus níveis de actividade.
As terapias de todos os médicos e psicoterapeutas envolvidos devem ser coordenadas e concertadas.
A terapia cognitiva comportamental (CBT) é o padrão de ouro terapêutico; as técnicas de CBT são integradas no tratamento ambulatório.
Restrição no uso de drogas psicotrópicas em geral e analgésicos opióides ou benzodiazepínicos em particular.

Literatura:

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