Para insuficiência cardíaca com função de bomba reduzida (HFrEF), as directrizes ESC actualizadas no ano passado recomendam um novo algoritmo de tratamento. Além disso, os dados actuais mostram que os inibidores SGLT-2 podem beneficiar não só os pacientes com fração de ejeção reduzida, mas também aqueles com HFmrEF ou HFpEF. Particularmente no que diz respeito às opções de tratamento para insuficiência cardíaca com função de bomba preservada, isto cobre uma “necessidade não satisfeita“. Há também novas descobertas interessantes relativas ao diagnóstico de HFpEF.
Dispneia, fadiga ou retenção de fluidos são sintomas típicos de insuficiência cardíaca crónica, mas também podem ser causados por muitas outras condições. Crucial para um diagnóstico fiável de insuficiência cardíaca é a confirmação de disfunção sistólica ou diastólica do ventrículo esquerdo ou outra doença estrutural do coração, por exemplo, o ventrículo mitral [1]. Diagnosticamente, a insuficiência cardíaca é classificada de acordo com a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) como se segue: HFpEF= LVEF preservada (≤40%), HFmrEF= LVEF ligeiramente reduzida (41-49%), HFrEF= LVEF reduzida (≤40%). As opções de tratamento expandiram-se em comparação com o passado. “Hoje temos um armamentário muito bom para tratar pacientes com insuficiência cardíaca”, diz o Prof. Otmar Pfister, MD, Chefe de Cardiologia Ambulatorial do Hospital Universitário de Basileia [2]. Em pacientes com função de bomba reduzida (HFrEF), os ‘fantásticos quatro’, ou seja, inibidor ARNI ou ECA, beta bloqueador, antagonista de aldosterona e inibidor SGLT-2, são considerados o novo padrão terapêutico (Caixa). “Utilizem-nos cedo, mesmo em doses baixas, à medida que vão sendo titulados”, explica o perito [2]. Mesmo em pacientes com função de bomba ligeiramente reduzida (HFmrEF), os medicamentos utilizados para HFrEF têm uma eficácia prognóstica. Os resultados do estudo EMPEROR-PRESERVED publicado no ano passado representam um grande passo em frente [3]. Isto mostrou que a empagliflozina reduziu significativamente as taxas de rehospitalização tanto em HFmrEF como em HFpEF.
Identificar e tratar HFpEF: O que há de novo?
Para além da dispneia e da FEVE ≥50%, a evidência de pressões de enchimento elevadas é crucial para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção ventricular esquerda preservada (FEVE). É também importante considerar factores predisponentes: se for mais velha, obesa, doente do sexo feminino com fibrilação atrial, a probabilidade de ter insuficiência cardíaca é muito elevada, diz o Prof. Pfister [2]. Também comum em doentes com HFpEF é a hipertensão arterial e/ou diabetes. Se houver também valores aumentados de NT-proBNP, esta é mais uma indicação. Contudo, a determinação do peptídeo por si só não é adequada para confirmar o diagnóstico, uma vez que os peptídeos natriuréticos elevados têm um elevado valor preditivo negativo, mas apenas um valor preditivo positivo moderado [1]. Se o NT-proBNP for elevado, os pacientes devem ser encaminhados para a ecocardiografia, aconselha o orador.
Até recentemente, as opções de tratamento para pacientes com HFpEF limitavam-se ao tratamento de comorbidades (por exemplo, hipertensão, obesidade) e medidas de estilo de vida (por exemplo, relativamente a exercício e dieta). Isto mudou, e existem agora dois medicamentos para os quais existem boas provas: em primeiro lugar, a espironolactona – em particular os doentes obesos (IMC>30) podem beneficiar disto, e os estudos demonstraram uma redução do risco de re-hospitalização. Por outro lado, o inibidor SGLT-2 (SGLT-2-i) empagliflozina foi demonstrado no estudo EMPEROR-Preserved como sendo eficaz na redução do risco de hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca mesmo em HFpEF numa comparação placebo (HR 0,73; 95% CI, 0,61-0,88; p<0,001). (Fig. 1). NaUE, a empagliflozina recebeu uma extensão da autorização de comercialização para esta indicação há alguns meses; na Suíça, o SGLT-2-i só pode ser utilizado fora do rótulo para esta indicação até agora. Os beta-bloqueadores têm frequentemente de ser reduzidos para reduzir qualquer incompetência cronotrópica presente, segundo o Prof. Pfister [2].
HFrEF: Tirar partido de uma combinação de quatro vias
Os inibidores SGLT-2 dapagliflozina e empagliflozina, que são aprovados na Suíça para insuficiência cardíaca com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (HFrEF), estão disponíveis numa dose fixa de 10 mg. Estes são medicamentos muito eficazes (NNT=21), reduzem a mortalidade em cerca de 18% e a hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca em 30%. “O novo credo na terapia da insuficiência cardíaca é: ‘estabelecer primeiro e só depois titular'”. É feita uma tentativa de começar com isto como paciente interno, e a dose adicional é então administrada no departamento especial para pacientes externos ou pelo médico de clínica geral [2]. “O que é especial é que o efeito vem cedo; nos estudos, já se vê um benefício nos primeiros 30 dias em comparação com o placebo”, diz o Prof. Pfister [2]. A segurança do SGLT-2- é boa, a pressão arterial é apenas ligeiramente reduzida e estes são medicamentos que também podem ser utilizados em insuficiência renal grave (até eGFR 20 ml/min).
Como terapia de primeira linha para HFrEF, a combinação fixa de sacubitril e valsartan pode ser usada como alternativa a um inibidor da ECA em HFrEF. Na terapia a longo prazo , é preferível o sacubitril/valsartan; estudos demonstraram uma vantagem em termos de redução das taxas de mortalidade e das taxas de hospitalização relacionadas com a insuficiência cardíaca [4]. Em pacientes normotensos, sacubitril/valsartan pode ser usado inicialmente; em pacientes hipertensos, os inibidores da ECA devem ser usados em primeiro lugar.
Verificar regularmente o estado do ferro
De acordo com estudos empíricos, cada segundo paciente com insuficiência cardíaca crónica é afectado por deficiência de ferro. A incidência aumenta com a gravidade da insuficiência cardíaca e é prognosticadamente desfavorável, independentemente da presença de anemia [5]. As actuais directrizes do ESC recomendam que todos os doentes com suspeita de insuficiência cardíaca crónica devem ter o seu estado de ferro verificado regularmente [6]. O teor de ferro no sangue é essencial para o transporte de oxigénio e a produção de energia nas células do corpo. Com deficiência de ferro, as mitocôndrias podem produzir menos energia, mas o músculo cardíaco, em particular, depende de um elevado fornecimento de energia para a sua função de bombeamento. Estudos demonstraram que em doentes com insuficiência cardíaca crónica e deficiência de ferro, a administração intravenosa de carboximaltose férrica pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida e reduzir o risco de hospitalização [7].
Congresso: medArt
Literatura:
- Directriz Nacional de Saúde: Insuficiência cardíaca crónica, 3ª edição, 3ª versão, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf, (último acesso 26.08.2022)
- “Insuficiência cardíaca”, Prof. Dr. Otmar Pfister, medArt 20.-24.06.2022.
- Anker SD, et al; EMPEROR-Preserve Trial Investigators: N Engl J Med. 2021; 385(16): 1451-1461.
- McMurray JJ,; Investigadores e Comités PARADIGM-HF. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Klip et al. Am Heart J 2013;165(4): 575-582.
- McDonagh TA, et al: Grupo de Documentos Científicos ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42(36): 3599-3726.
- Ponikowski P, et al: Lancet 2020; 396, 10266: 1895-1904.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 34
PRÁTICA DO GP 2022; 17(9): 18-19
