A artrite idiopática juvenil (JIA), também chamada artrite reumatóide juvenil, é um termo colectivo para várias formas de artrite, todas elas envolvendo inflamação crónica das articulações a longo prazo. Esta inflamação começa em doentes que ainda não atingiram a idade de 16 anos. Os sintomas crónicos duram pelo menos seis semanas. A JIA pode afectar uma ou mais articulações e trazer mais complicações tais como febre, erupções cutâneas e/ou inflamação ocular. No Congresso da ACR em San Diego, foram discutidos os benefícios da terapia de combinação agressiva precoce. Além disso, o adalimumab e o tocilizumab foram comparados.
O que leva exactamente o sistema imunitário a funcionar mal na Artrite Idiopática Juvenil (JIA) não é claro. A doença não é considerada hereditária e raramente envolve múltiplos membros da família. No entanto, os investigadores acreditam que certos indivíduos têm uma predisposição genética para desenvolver a AIC, mas que só desenvolvem a condição se tiverem sido expostos a infecções ou outros desencadeadores anteriormente desconhecidos. Os factores dietéticos ou emocionais não parecem desempenhar aqui um papel. Em princípio, a JIA pode afectar crianças em qualquer idade, mas o seu início nos primeiros seis meses de vida é raro. “Afecta cerca de 300 000 crianças nos EUA”, disse a Professora Carol Wallace, MD, Washington.
Será que a terapia de combinação precoce faz sentido?
Vários hospitais infantis e centros de investigação nos EUA compilaram agora dados num ensaio duplo-cego, controlado por placebo aleatório: “The Trial of Early Aggressive Therapy in Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis” (TREAT) [1], que foi apresentado no Congresso da ACR.
O estudo comparou duas abordagens terapêuticas agressivas no tratamento de JIA em 85 pacientes com idades compreendidas entre os dois e os 17 anos. A questão era com que regime as crianças atingiam a inactividade clínica da doença no prazo de seis meses. Além disso, havia a possibilidade de mudar para a terapia mais agressiva sob certas condições.
“Consequentemente, estávamos interessados em identificar os preditores de alcançar e manter a inactividade clínica da doença. Este é o primeiro estudo que utilizou este critério de resultado e comparou duas abordagens de tratamento agressivo”, diz o Prof. Wallace.
Concepção e resultados do estudo
Os participantes tiveram JIA poliarticular durante menos de doze meses. Foram aleatorizados em dois braços de tratamento:
Grupo 1: 42 pacientes receberam uma terapia de combinação mais agressiva com metotrexato 0,5 mg/kg pb como injecção semanal, a necrose tumoral…
Factor (TNF) inibidor etanercept 0,8 mg/kg de pb semanal e prednisolona 0,5 mg/kg de pb diário, eliminado por fases até 0 dentro de 17 semanas.
Grupo 2: 43 pacientes receberam terapia menos agressiva (mono) com metotrexato 0,5 mg/kg pb como injecção semanal e placebo para etanercept e placebo para prednisolona.
Os pacientes foram avaliados para obtenção do estado de inactividade de acordo com os critérios Wallace em intervalos de 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 meses. Os pacientes que não obtiveram um ACR Pedi 70 aos quatro meses ou inactividade clínica aos seis meses foram afectados à terapia de rótulo aberto com methotrexate, etanercept e prednisolona. Esta fase de exploração terminou um ano após a linha de base.
30 dos 42 participantes que começaram no grupo 1 conseguiram inactividade clínica pelo menos uma vez, em comparação com 28 dos 43 participantes que começaram no grupo menos agressivo 2. No entanto, 17 destes 28 só alcançaram o estatuto depois de passarem à fase de etiqueta aberta.
O número médio de dias de terapia até à inactividade clínica foi de 168,5 para o grupo 1 e 192 para o grupo 2. Crucialmente, o JIA permaneceu inactivo durante 139,5 dias (mediana) durante o seguimento no grupo 1 mas apenas 79 dias no outro (p=0,016).
“Assim podemos concluir que um tratamento agressivo precoce pode ajudar um grande número de pacientes nos primeiros 12 meses. A combinação de um agente anti-TNF com metotrexato e prednisolona parece levar a uma melhor manutenção da inactividade clínica do que apenas o metotrexato”, concluiu o Prof Wallace.
Comparação indirecta da biologia
Laura Sawyer, Londres, apresentou uma meta-análise [2] que comparou indirectamente a eficácia do inibidor de TNF adalimumab e do anticorpo IL6 tocilizumab em JIA poliarticular. “O objectivo era utilizar métodos estatísticos para avaliar a eficácia relativa dos tratamentos biológicos, isoladamente e em combinação com o metotrexato (MTX). Assim, comparámos cinco ensaios controlados aleatorizados (RCTs) entre si [3–7]” .
A eficácia foi comparada com base nas taxas de resposta do American College of Rheumatology (JIA ACR 30/50/70/90) reportadas no final das fases aleatórias de dupla ocultação. Além disso, os autores calcularam as probabilidades de atingir determinadas taxas de resposta com os biólogos e placebo individuais.
O objectivo original do estudo não pôde ser avaliado porque as taxas de resposta do ACR foram calculadas de forma metodologicamente diferente nos cinco RCTs. Apenas adalimumab e tocilizumab podiam ser comparados. Depois de controlar para uso biológico prévio, as probabilidades de ACR30 com monoterapia tocilizumab (com uma taxa de placebo de 31%) eram de 68%, para ACR50 65%, para ACR70 61% e para ACR90 41% versus monoterapia adalimumab 52%, 49%, 44% e 26%, respectivamente.
Com a terapia combinada MTX e uma resposta placebo ACR30 de 52%, o tocilizumabe tinha uma probabilidade de resposta ACR30 de 77%, ACR50 de 76%, ACR70 de 67% e ACR90 de 51% em comparação com o adalimumabe de 76%, 75%, 66% e 49%, respectivamente. Nem em monoterapia nem em terapia combinada as diferenças entre os dois agentes foram estatisticamente significativas.
“Com base nestes dados interpretativos, a eficácia esperada de adalimumabe e tocilizumabe em JIA poliarticular parece ser comparável. Contudo, como monoterapia, o tocilizumabe pode ser mais eficaz do que o adalimumabe”, concluiu Sawyer.
Fonte: Reunião Anual ACR/ARHP, 26-30 de Outubro de 2013, San Diego
Literatura:
- Wallace CA, et al: Predictors and Sustainability Of Clinical Inactive Disease In Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Given Aggressive Therapy Very Early In The Disease Course. ACR Abstract #790.
- Sawyer L, et al: Eficácia dos Tratamentos Biológicos na Artrite Idiopática Juvenil com um Curso Poliarticular: Uma Comparação Indirecta. ACR Abstract #283.
- Ruperto N, et al: Abatacept in children with juvenile idiopathic artritis: um ensaio de retirada aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2008; 372(9636): 383-391.
- Lovell DJ, et al: Adalimumab com ou sem Metotrexato em Artrite Reumatóide Juvenil. N Engl J Med 2008; 359: 810-820.
- Lovell DJ, et al: Etanercept in Children with Polyarticular Juvenile Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2000; 342: 763-769.
- Ruperto N, et al: Um ensaio aleatório, controlado por placebo, de infliximab mais metotrexato para o tratamento da artrite reumatóide juvenil do curso poliarticular. Arthritis Rheum 2007; 56(9): 3096-3106.
- Dados não publicados de CHERISH.
ESPECIAL DO CONGRESSO 2013; 6(1): 4-5
