A terapia depende do subtipo e da gravidade da rosácea

Em geral, os factores desencadeantes devem ser evitados em todos os subtipos de rosácea. Metronidazol, ácido azelaico (Alemanha) e brimonidina são aprovados para terapia local, e doxiciclina em doses subantimicrobianas (40 mg/d) para terapia sistémica. A terapia tópica é normalmente suficiente para a rosácea eritemato-teleangiectásica e formas mais suaves de rosácea papulopustulosa. Nas formas mais suaves e resistentes à terapia, a terapia sistémica deve ser utilizada como um suplemento. Recomenda-se a Doxiciclina 40 mg/d em combinação com metronidazol tópico. Os procedimentos cirúrgicos são mais eficazes para a rinofima. Em caso de resistência terapêutica, contra-indicações ou efeitos secundários, estão disponíveis numerosos outros agentes terapêuticos, mas apenas não rotulados.

A rosácea é uma dermatose inflamatória crónica que é comum em adultos e rara em crianças, e é mais comum em tipos de pele clara, mulheres e história familiar positiva. O Quadro 1 fornece uma visão geral de factores patogénicos importantes [1].

Clínica

Os locais de predilecção são a testa, o nariz, o queixo e as bochechas, a região periorbital é normalmente deixada de fora. Menos frequentemente, o peito, pescoço ou capilício são afectados (rosácea extrafacial). A rosácea está dividida em diferentes subtipos. Na fase preliminar há eritema transitório, telangiectasia posterior e eritema persistente com queimadura, picadas, prurido e secura (rosácea eritemato-teleangiectatica = subtipo I). (Fig. 1). Na rosácea papulopustulosa (subtipo II), existem também papulopústulas inflamatórias não-foliculares, na sua maioria simetricamente dispostas. (Fig. 2). Para além da seborreia, o tecido conjuntivo e a hiperplasia da glândula sebácea são características da rosácea glandular-hiperplástica (subtipo III), que pode ocorrer difusamente ou localmente como fito (Fig. 3). As sobreposições dos subtipos são comuns. Existem também várias formas especiais. O linfedema é particularmente típico na forma especial da doença de Morbihan. Até 60% dos pacientes têm envolvimento ocular (oftalmorosazea), geralmente sob a forma de blefaroconjuntivite com uma sensação de corpo estranho e olho seco. O envolvimento da pele e dos olhos não se correlaciona em gravidade e ocorre separadamente em 20% dos pacientes ao longo dos anos. Nódulos inflamatórios, placas e induração são típicos da rosácea conglobata, em contraste com a acne conglobata geralmente apenas no rosto – os comedões estão ausentes. A rosácea fulminante, caracterizada por papulopústulas inflamatórias, nódulos flutuantes, fístulas, eritema, edema e seborreia, ocorre apenas em mulheres jovens, agrupadas em e após a gravidez. Ao contrário dos fulminantes da acne, não há normalmente febre e artrite. A rosácea granulomatosa (lupóide), caracterizada por pápulas e nódulos disseminados, sólidos, vermelhos acastanhados, de preferência periocular, perioral e nas bochechas, ocorre mais frequentemente em pessoas de pele escura.

Terapia

A terapia depende do subtipo ou da forma especial e gravidade da rosácea. O quadro 2 dá uma visão geral das opções terapêuticas [2,3].
Medidas gerais: Devem ser evitados factores provocadores individuais tais como substâncias de limpeza agressivas, radiação UV, alimentos picantes ou quentes, álcool e alterações de temperatura, bem como cosméticos gordos e impermeáveis, sabão e produtos de limpeza que contenham sabão. Uma protecção UV suficiente e consistente é essencial [1].

Terapia tópica

A terapia tópica é normalmente suficiente para a rosácea eritemato-teleangiectatica e a rosácea papulopustulosa. São permitidos 0,75% metronidazol (creme, gel, loção, emulsão), 15% ácido azelaico como gel e 0,33% brimonidina como gel. Outros tópicos só podem ser utilizados fora do âmbito do rótulo. Para além dos ingredientes activos, as várias bases são importantes.
Metronidazol: Entre os agentes tópicos, o metronidazol tem sido melhor avaliado e é geralmente a primeira escolha. Recomenda-se a terapia de manutenção durante um período de tempo mais longo. Tem efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores na rosácea. A eficácia tem sido demonstrada em vários ensaios controlados por placebo [2]. Uma nova microemulsão hidro-óleo está actualmente em desenvolvimento. O metronidazol é igualmente eficaz como o ácido azelaico. Em casos individuais, ocorreu sensibilização de tipo IV, mas o componente irritante é menor do que com o ácido azelaico.
Ácido azelaico: o ácido azelaico tem efeitos anti-inflamatórios e normaliza a queratinização, possivelmente através da supressão da expressão do RNA induzido por UV e da libertação das citocinas Il-1β, Il-6 e TNF-α. Também aumenta a expressão da molécula de sinalização anti-inflamatória PPARγ e inibe os peptídeos antimicrobianos cathelicidina e calicreína, bem como a actividade de uma protease serina. Pode funcionar melhor que o metronidazol nas papulopústulas [2].
Brimonidina: Um gel de brimonidina a 0,33% (Mirvaso®, Galderma) foi aprovado desde 2014 para o tratamento do eritema subjacente, que até agora tem sido difícil de influenciar. O agonista agonista α2-adrenoreceptor tem um forte efeito vasoconstritor, anti-inflamatório e redutor de edemas. O efeito instala-se após 30 minutos, atinge um máximo após quatro a seis horas e dura até doze horas [4]. As telangiectasias e papulopústulas visíveis não respondem.
Retinóides: o adapaleno funciona melhor do que o metronidazol nas papulopústulas, mas pior no eritema. No entanto, os dados sobre os retinóides tópicos na rosácea são finos.
Antiscabiosa: A densidade dos ácaros Demodex aumenta significativamente na rosácea papulopustulosa. As substâncias antiparasitárias como a ivermectina, permetrina ou benzoato de benzilo também podem, portanto, ser eficazes na rosácea. Já foi demonstrado que um creme de ivermectina a 1% é eficaz em lesões inflamatórias em ensaios, e espera-se a aprovação em meados de 2015 [5]. Permethrin (5%) também foi eficaz em relatórios de casos [6]. 10% de benzoato de benzilo poderia reduzir significativamente a densidade de Demodex folliculorum [7].
Inibidores de calcineurina: Tacrolimus e pimecrolimus têm efeitos anti-inflamatórios. São particularmente bem sucedidos na rosácea induzida por esteróides e no eritema na rosácea papulopustulosa [8]. No entanto, os sintomas de rubor que ocorrem frequentemente como efeito secundário podem agravar o aparecimento da rosácea. Este grupo relativamente caro de medicamentos não é portanto recomendado no caso de alternativas aprovadas com bom desempenho.

Terapia sistémica

Para além da terapia local, deve ser usada a terapia sistémica, especialmente para formas mais leves severas e resistentes à terapia. O quadro 3 mostra uma visão geral das terapias sistémicas comuns [1,3].

Tetraciclinas: A terapêutica sistémica de primeira escolha são geralmente tetraciclinas, especialmente a doxiciclina. Até agora, o único tratamento sistémico aprovado é a doxiciclina em dose subantimicrobiana (40 mg/d) com libertação modificada (Oracea®, Galder-ma), consistindo em 30 mg de libertação imediata e 10 mg de componentes de libertação sustentada.
As off-licences incluem doxiciclina numa dose superior (50-100 mg/d), minociclina (50-100 mg/d) e tetraciclina (250-1000 mg/d). A doxiciclina e a minociclina oferecem várias vantagens em relação à tetraciclina “mais antiga”, tais como meia-vida mais longa, melhor biodisponibilidade e tolerabilidade, uma vez que têm de ser tomadas sem produtos lácteos mas não em jejum [9]. A minociclina não deve continuar a ser utilizada para a terapia de primeira linha de dermatoses inflamatórias devido ao risco de raros efeitos secundários graves [10]. As tetraciclinas têm um efeito anti-inflamatório mesmo em doses subantimicrobianas, independentemente do seu efeito antibiótico [11], presumivelmente inibindo a angiogénese, a quimiotaxia dos neutrófilos, as metaloproteinases e as citocinas pró-inflamatórias [9]. A doxiciclina também inibe a formação de espécies reactivas de oxigénio e de óxido nítrico. Como resultado, os danos dos tecidos conjuntivos e a vasodilatação são reduzidos. Estes mecanismos poderiam explicar a boa eficácia da doxiciclina em baixas doses subantimicrobianas. Por exemplo, a doxiciclina é igualmente eficaz na rosácea papulopustulosa em doses baixas (40 mg/d) como nas doses convencionais (100 mg/d) [11]. Doxiciclina (40 mg/d) também funciona muito bem em oftalmorosazea, mas não está licenciada [11]. Os efeitos secundários tais como fototoxicidade e queixas gastrointestinais, bem como a resistência bacteriana, são significativamente mais baixos com a dosagem subantimicrobiana do que com a convencional [2].
Macrolides: A eritromicina, azitromicina e claritromicina podem ser usadas fora do rótulo em contra-indicações a tetraciclinas como gravidez, idade ≤8 anos ou intolerância, bem como resistência à terapia [12]. A azitromicina e a claritromicina são preferíveis devido ao perfil de efeito secundário mais favorável. A azitromicina e a claritromicina têm um efeito nas lesões inflamatórias semelhante ao da doxiciclina [12]. A oftalmorosazea também responde rapidamente à azitromicina. A dose habitual é de 500 mg três vezes por semana durante quatro a seis semanas.
Metronidazol: Metronidazol 200 mg 2×/d é semelhante à oxitetraciclina 250 mg 2×/d. Demodex folliculitis em particular responde bem ao metronidazol (250 mg 3×/d durante uma quinzena).
Retinóides: a isotretinoína tem efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores, e também reduz o tamanho das glândulas sebáceas e a produção de sebo. Reduz significativamente as papulopústulas, eritema e telangiectasia e também funciona bem na rinofima e na rosácea extrafacial. Uma dosagem baixa (0,3 mg/kgKG) é eficaz e bem tolerada [13]. A experiência do próprio paciente com terapia com 10 mg de isotretinoína diariamente tem sido boa.
Esteróides: os glicocorticóides podem induzir e agravar a rosácea. As exacerbações ocorrem frequentemente, especialmente após a paragem dos esteróides. Estão, portanto, na sua maioria, contra-indicados. Os esteróides orais em combinação com isotretinoína de dose baixa só são úteis para a rosácea fulminante e a rosácea conglobata [1].
Dapsona: A dapsona pode ser eficaz em rosácea granulomatosa e rosácea fulminante. Até agora, no entanto, existem sobretudo relatórios de casos individuais, pelo que só deve ser utilizado como excepção.
Beta-bloqueadores: Beta-bloqueadores como o carvedilol causam vasoconstrição e reduzem a taquicardia e a ansiedade. Os sintomas de rubor também podem ser reduzidos com carvedilol em dose gradual até 25 mg/d. O carvedilol tem também efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios [14]. Contudo, não há dados suficientes para fazer uma recomendação clara para os beta-bloqueadores.
Ivermectina: Em pacientes com resistência terapêutica ou imunocomprometidos, a ivermectina pode ser considerada em casos excepcionais.

Terapia física e cirúrgica

Vários tipos de lasers (laser de corante pulsado, laser de vapor de cobre, laser de krypton, laser de neodímio YAG pulsado, laser de argônio), bem como a fonte de luz pulsada intensa são utilizados para a rosácea. Trabalham muito bem em telangiectasias, mas menos ainda em eritema areal. Os lasers de CO2 e os lasers YAG de érbio são adequados para a fitoterapia.
Os procedimentos cirúrgicos (dermoabrasão, dermashaving) são mais eficazes para a rinofima.

Literatura:

1. Gauwerky K, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(11): 996-1003.
2. van Zuuren EJ, et al: Br J Dermatol 2011; 165(4):760-781.
3. Lista Vermelha 2014.
4.  Fowler J, et al: Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
5. Stein L, et al: J Drugs Dermatol 2014; 13(3): 316-323.
6. Kocak M, et al: Dermatology 2002; 205(3): 265-270.
7. Pelle MT, Crawford GH, James WD: J Am Acad Dermatol 2004; 51(4): 499-512, quiz 513-514.
8. Goldman D: J Am Acad Dermatol 2001; 44(6): 995-998.
9. Korting HC, Schollmann C: J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8): 876-882.
10. Lebrun-Vignes B, et al: Br J Dermatol 2012; 166(6): 1333-1341.
11. Pfeffer I, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(11):904-907.
12. Torresani C, Pavesi A, Manara GC: Int J Dermatol 1997; 36(12): 942-946.
13. Gollnick H, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(7):505-515.
14. Hsu CC, Lee JY: J Am Acad Dermatol 2012; 67(3):491-493.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(1): 18-23