Há mais de 10 anos, os estudos já eram capazes de provar o efeito positivo do treino de resistência e força nos sintomas de fadiga em doentes com cancro. Desde então, tem havido toda uma série de estudos metodologicamente bons que têm revelado os benefícios das intervenções desportivas e da terapia do exercício sobre a fadiga em diferentes fases do tratamento de tumores. Mas porque é que o tratamento da fadiga com exercício e movimento funciona? E como pode esta abordagem ser integrada na reabilitação dos doentes internados?
A forma saudável de fadiga ocorre principalmente após esforço físico e mental; é um mecanismo protector da saúde que protege o corpo de sobrecarga. A fadiga causada por tumores ou terapia tumoral é diferente e apresenta-se na prática como fadiga pronunciada que restringe maciçamente a vida quotidiana e a qualidade de vida a nível físico e psicológico (cf. Caixa 1).
Acontece que a fadiga relacionada com o cancro ainda é um factor negligenciado por várias disciplinas. Muitas vezes, a terapia do cancro centra-se no tratamento da dor, mas para um grande número de pacientes com tumores, a fadiga é o factor que mais afecta a sua qualidade de vida, tanto agudamente como muito tempo após o tratamento do tumor ter sido concluído. (Fig.1). Nos últimos anos, muito tem sido feito sobre o tema do cansaço na investigação e na prática, mas nem todos os pacientes afectados beneficiam de uma estratégia de tratamento multimodal.
Requisitos complexos para a reabilitação dos doentes internados
Actualmente, a reabilitação hospitalar na Suíça encontra frequentemente doentes com doenças tumorais complexas e sintomas concomitantes multimórbidos, muitas vezes no pós-operatório e não raramente com ileostoma ou outras circunstâncias física e psicologicamente stressantes. Portanto, a primeira prioridade é um curso médico sem complicações. A óptima comunicação interdisciplinar com médicos assistentes, enfermagem, psicologia, bem como desporto e fisioterapia também dá ao paciente a segurança de que o trabalho sobre as suas necessidades está a ser feito de uma forma orientada para os objectivos. A fadiga é apenas um factor entre muitos, mas do ponto de vista do paciente é um factor crucial.
Entretanto, existem métodos de inquérito validados [2] que também podem registar o sintoma de fadiga multidimensionalmente. Se estes forem utilizados numa fase precoce, a reabilitação hospitalar tem uma vantagem decisiva: um sintoma multidimensional pode ser tratado de forma interdisciplinar, bem ligado em rede e orientado para objectivos, sem qualquer perda de tempo. O movimento desempenha um papel crucial neste contexto.
Como é que o exercício afecta a fadiga?
Num modelo actual de Wiskemann [3], que explica potenciais mecanismos de acção da actividade física sobre a fadiga relacionada com o cancro, o foco é a tese de que o treino e o exercício têm uma influência positiva sobre os sintomas da fadiga de forma bastante indirecta: através de uma melhoria de vários factores psicofísicos, tais como problemas de sono, depressão, níveis de hemoglobina ou estado físico funcional. Além disso, há uma melhoria subjectiva devido ao aumento do desempenho cardiopulmonar. O modelo de Wiskemann confirma assim também a multidimensionalidade da fadiga em pacientes com tumores. No entanto, não é apenas a actividade física que é decisiva para uma melhoria dos sintomas, mas também o equilíbrio óptimo entre o movimento e o relaxamento consciente, bem como o descanso. Em comparação com outras doenças da medicina interna, o círculo vicioso da imobilização deve ser evitado.
O que pode fazer a terapia desportiva?
A terapia desportiva, que na sua intenção entende a salutogénese como o ponto de partida central, deve integrar-se nesta multidimensionalidade. Para além de melhorar a função muscular, força muscular e desempenho cardiopulmonar, o tratamento também se concentra em factores psicofísicos. O facto é que a falta de conhecimento do paciente sobre o sintoma de fadiga também leva a mal-entendidos e ao medo de movimento ou stress na reabilitação. Como resultado, no início do treino, é necessário desenvolver a confiança, uma compreensão básica da vontade e motivação para um treino moderado de resistência e força, bem como sessões terapêuticas já subjectivamente extenuantes no âmbito da reabilitação.
A preservação ou recuperação da mobilidade e independência como consequência da formação também tem efeitos psicológicos e mentais positivos e, portanto, também tem impacto em várias dimensões da fadiga através da melhoria da qualidade de vida. (cf. também Caixa 2). O paciente deve melhorar a confiança corporal e a auto-eficácia no âmbito da terapia desportiva, aumentar o seu desempenho e adquirir um conhecimento sólido das ligações entre o exercício e a fadiga: O foco aqui é sobretudo o facto de que o descanso e a poupança não contribuem para uma melhoria. Quanto melhor informado estiver o paciente, maior será a sua capacidade de integrar mais tarde na vida quotidiana a actividade física regular ou o treino direccionado.
Gestão individual da formação em reabilitação hospitalar
As fases do tratamento agudo e dos cuidados posteriores têm sido amplamente estudadas em relação aos sintomas de fadiga. A fase de reabilitação hospitalar, ou seja, frequentemente após a conclusão directa dos cuidados agudos, está claramente subrepresentada nos estudos de intervenção oncológica. Por conseguinte, não existem directrizes de formação geralmente válidas para esta fase. As recomendações de Dimeo [6] para treino de resistência na gama de 70-80% da frequência cardíaca máxima e treino de força na gama de aproximadamente 70% da força máxima ainda são válidas, mas são mais susceptíveis de serem implementadas em tratamento de acompanhamento ambulatório. Isto porque muitas vezes não é sensato nem possível determinar a capacidade física máxima durante a fase de reabilitação dos doentes internados. As contra-indicações que geralmente impedem a formação numa fase tão precoce não foram, no entanto, significativamente diferentes de outras condições agudas e crónicas [6] e requerem principalmente um ajustamento do montante e intensidade da formação. Isto diz respeito principalmente a trombopenias e cicatrizes pós-operatórias no tórax e abdómen. O fracasso e a sobrecarga devem ser evitados a todo o custo.
Estudos recentes na Zurich High Altitude Clinic Davos [7] mostraram que um metabolismo de actividade total de 1500-2000 kcal na primeira semana e depois um aumento para 2000-2500 kcal na segunda e terceira semana de reabilitação pode ser bem implementado e tem uma influência positiva nos sintomas de fadiga. Medidas de terapia desportiva e sessões de treino com uma duração média de 30-50 minutos por dia representam a maior parte do volume de negócios total. As próprias actividades do paciente, tais como caminhar ou subir escadas, não são ainda possíveis nesta fase inicial de reabilitação e são gradualmente integradas no programa de exercícios desportivos e fisioterapêuticos.
E depois?
Ainda não existem estudos a longo prazo sobre a questão de saber se a reabilitação hospitalar tem vantagens significativas no que diz respeito à melhoria sustentável e a longo prazo dos sintomas de fadiga. Num estudo recente de Kummer [7], foi demonstrado que os pacientes com sintomas de fadiga podem reduzir significativamente a fadiga no decurso da reabilitação hospitalar precoce e podem já alcançar valores equivalentes aos das pessoas saudáveis de comparação da mesma idade após a conclusão da reabilitação. Os resultados mostram que existe a esperança de que a fadiga possa ser influenciada numa estrutura de tratamento interdisciplinar precoce. A terapia desportiva, integrada nesta estrutura, tem uma parte significativa neste processo. Em seguida, a cadeia de tratamento tem de produzir efeitos e continuar a sustentabilidade dos sucessos alcançados a nível físico e psicológico. Aqui, para além do médico de família, o oncologista é também responsável por fornecer informações numa fase precoce quando a terapia começa e também por prestar atenção aos sintomas de fadiga a longo prazo.
Após a conclusão da reabilitação, o médico de família tem também um papel central na coordenação de outros tratamentos de acompanhamento e cuidados ambulatórios. A unidade especializada “Exercício e Desporto no Cancro” e a Liga Suíça contra o Cancro oferecem informação abrangente, bem como uma rede de grupos desportivos ambulatórios contra o cancro em constante crescimento. No entanto, como estes ainda não conseguem satisfazer a procura em todos os cantões, os doentes com cancro em muitas regiões dependem do conhecimento e apoio do pessoal especializado no tratamento na fase aguda e, subsequentemente, do médico de clínica geral.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Educar e informar o doente sobre a fadiga de forma precoce e abrangente
- Observar sintomas de fadiga relacionada com o cancro tanto durante como anos após a conclusão do tratamento tumoral.
- Oferecer brochuras de informação (por exemplo, “All Around Tired”/”Physical Activity with Cancer”) da Liga do Cancro.
- Conhecer as possibilidades e conteúdos da reabilitação oncológica hospitalar [8] e apoiá-la no caso de potenciais de reabilitação existentes.
- Motivar o doente a ser fisicamente activo [9] e organizar a participação, por exemplo, em grupos desportivos ambulatórios contra o cancro.
- Informação geral sobre terapia desportiva está disponível em www.svgs.ch.
Silvio Catuogno
Literatura:
- Stone P, et al.: Fadiga relacionada com o cancro: inevitável, sem importância e sem tratamento? Resultados de um inquérito multicêntrico aos doentes. Ann Oncol 2000;11(8):971-974.
- Smets EM, et al: The Multidimensional Fatigue-Inventory (MFI) qualidades psicométricas de um instrumento para avaliar a fadiga. J Psychosom Res 1995;39(5):315-325.
- Wiskemann J, et al.: Potenciais mecanismos de acção da actividade física sobre os sintomas de fadiga em doentes com cancro. Artigo nº 120, 42º Congresso Alemão de Médicos Desportivos em Frankfurt am Main. Jornal Alemão de Medicina Desportiva 2011;62(7-8).
- McNeely ML, Courneya KS: Programas de exercício para a fadiga relacionada com o cancro: provas e directrizes clínicas. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(8):945-953.
- Baumann FT, Bloch W: Intervenções de exercício avaliadas durante e após a terapia tumoral – uma análise de revisão. German Journal of Sports Medicine 2010;61(1):6-10.
- Dimeo C: Actividade física e desporto em doenças tumorais – movendo-se ao seu próprio ritmo. In Focus Oncology 2010;5:60-66.
- Kummer F, et al.: Influência da actividade total em reabilitação hospitalar sobre a Fadiga relacionada com o Cancro. Palestra do Congresso oncoreha.ch, Fribourg, Novembro de 2011.
- Eberhard S, Buser K: Reabilitação em doenças oncológicas: Princípios, possibilidades, requisitos. Oncologia 2007;3:45-48.
- Kaeding T, Frimmel M: Intervenções baseadas na actividade física em doentes com cancro mais idosos: Encorajar mais actividade física. Prática Familiar 2011;10:48-49.
InFo Oncologia & Hematologia 2013; 1(1): 27-29
