A terapia endovascular para a oclusão de grandes vasos recebe um impulso

A 20 de Agosto de 2015, realizou-se pela quinta vez o Stroke Symposium do Departamento de Neurologia do Inselspital Bern. O foco de interesse este ano foi a terapia endovascular, que recebeu um enorme impulso graças aos resultados de sete estudos aleatorizados. Por conseguinte, as directrizes de tratamento nacionais e internacionais para a terapia do AVC agudo também foram actualizadas nos últimos meses.

O Prof. Dr. Urs Fischer, médico sénior de Neurologia, Inselspital, primeiro deu uma visão geral do desenvolvimento da evidência para a terapia de AVC cerebral agudo. O estudo NINDS (1995) e o estudo PROACT II (1997) foram os primeiros a avaliar a eficácia do resp. intravenoso. de trombólise intra-arterial. A eficácia da trombólise intravenosa (IVT) é hoje indiscutível. “No entanto, a IVT tem limitações relevantes”, disse o orador. “A janela temporal para o tratamento é estreita e a eficácia diminui rapidamente ao longo do tempo”. Existem também contra-indicações relevantes, tais como o aparecimento de sintomas pouco claros e tratamento com anticoagulantes orais. “A maior limitação, contudo, é a muito pobre recanalização dos vasos no caso de oclusões de grandes vasos e grandes cargas de trombos”. Já em 2008, uma comparação indirecta de dois coortes mostrou que a terapia intra-arterial de AVC é superior à IVT.

Directrizes terapêuticas actuais 2015

No entanto, ainda em 2013, foram publicados três estudos que não mostraram superioridade da terapia endovascular (EVT) sobre a IVT. No entanto, estes estudos apresentavam grandes deficiências metodológicas. O grande avanço veio com a introdução de novos cateteres para remoção de trombos, os chamados “stent retrievers”. Em Novembro passado, o estudo MR CLEAN foi apresentado no Congresso Mundial do AVC. Mostra que o EVT é significativamente superior à melhor terapia medicamentosa possível [1]. Desde a publicação destes resultados, seis outros ensaios de dispositivos foram interrompidos e análises provisórias foram realizadas; estas também mostraram uma vantagem impressionante para o EVT. Existe agora também uma declaração consensual da Associação Europeia do AVC, afirmando que o EVT é o estado da arte em doentes com oclusão de grandes vasos na circulação anterior. As directrizes do Centro do AVC de Berna também foram adaptadas em conformidade (pode ser visto em www.strokecenter.ch, também disponível como uma aplicação).

Apesar da situação do estudo, há ainda muitas questões em aberto: todos os doentes, mesmo os muito idosos e os que têm grandes enfartes, beneficiam do EVT? Em que período de tempo é possível? O que fazer no caso de periféricos resp. oclusões distais? E uma questão muito importante: os doentes que chegam directa e rapidamente a um centro de AVC ainda devem ser tratados primeiro com a FIV antes da FIV (isto é, procedimentos de transição com benefícios pouco claros)? Por um lado, a IVT aumenta o risco de complicações hemorrágicas; por outro lado, há também a possibilidade de o trombo ser dissolvido com a IVT. “É necessário aqui um grande estudo prospectivo”, exigiu o orador.

Decisões terapêuticas em convulsões

“Hoje em dia, a decisão de tratamento do AVC agudo baseia-se na imagem”, disse o PD Simon Jung, MD, Co-Chefe da Unidade de AVC, Inselspital. A penumbra pode ser visualizada com RM ou TAC; a RM é provavelmente vantajosa em termos de segurança terapêutica. A rapidez com que a penumbra perece varia muito de indivíduo para indivíduo e depende fortemente das garantias: Se um paciente tiver más colaterais, o cérebro pode ser infartado após apenas algumas horas, mas se as colaterais forem boas, a penumbra pode persistir durante dias. Com um declínio lento durante 14-21 dias, há a possibilidade de se formarem novos recipientes e de a penumbra recuar. A administração de norepinefrina e posicionamento plano são formas de melhorar a perfusão cerebral – isto provavelmente também causa arteriogénese e neoangiogénese mais rápidas. O rastreio para EVT vale a pena até 24 horas após o início dos sintomas.

Existe um dilema terapêutico em doentes com oclusão de grandes vasos, mas apenas com pequenos défices neurológicos. Se for utilizada uma terapia conservadora nestes pacientes, é importante um acompanhamento muito próximo com a possibilidade de intervenção retardada em caso de deterioração neurológica. Os doentes com um já grande núcleo de enfarte e oclusão de grandes vasos (excluídos de todos os estudos!) parecem no entanto beneficiar da intervenção, razão pela qual a recanalização deve ser considerada, especialmente nos indivíduos mais jovens.

Terapia endovascular

Jan Gralla, MD, Chefe do Instituto de Diagnóstico e Neurorradiologia Intervencionista, Inselspital, apresentou o EVT com mais detalhes. Para a oclusão proximal dos vasos, este procedimento tem uma alta eficácia (75-90%) e pode ser realizado muito rapidamente (a recanalização muitas vezes dentro de 20-40 minutos). As taxas de complicação são baixas: os vasospasmos são os mais comuns, mas segundo estudos não têm consequências clínicas, bem como embolias noutros vasos. Para evitar tanto quanto possível a embolização dos vasos colaterais, um balão é insuflado proximalmente ao trombo no vaso. Assim, a inversão do fluxo ocorre distalmente ao balão, e se as partículas do trombo se romperem, elas fluem em direcção ao balão.

Os números das intervenções têm aumentado acentuadamente nos últimos anos. “Em 2015, provavelmente serão realizados no Inselspital duas vezes mais EVTs do que em 2010”, previu o Prof. A mortalidade e a morbilidade são maiores nos doentes tratados em pequenos centros. É também importante para um bom resultado que o interventonalista faça o procedimento com frequência. A conclusão do orador sobre o EVT:

Finalmente, há provas de eficácia!
A protecção contra eventos tromboembólicos é importante.
É possível o acesso a embarcações mais pequenas.
A formação e a perícia do médico assistente melhoram o resultado.

Prevenção de acidentes vasculares cerebrais

“Um em cada seis residentes da Suíça vai sofrer um AVC durante a sua vida”, disse o PD Hakan Sarikaya, MD, Inselspital. Por conseguinte, a prevenção é extremamente importante. Além dos clássicos factores de risco como a hipertensão, tabagismo, diabetes e dislipidemia, outros factores de risco de AVC incluem a síndrome da apneia obstrutiva do sono, enxaqueca com aura, abuso de álcool, inflamação crónica e depressão.

De longe o factor de risco mais importante é a hipertensão – mesmo níveis de tensão arterial altamente normais estão associados a um risco acrescido. Mesmo uma pequena redução na tensão arterial reduz significativamente o risco de AVC. No entanto, o cumprimento é um ponto de fricção na terapia anti-hipertensiva. Mais de 50% de todos os doentes hipertensos não tomam a sua medicação ou tomam-na de forma irregular. “Tento motivar os doentes a tomar os comprimidos para a tensão arterial comunicando-lhes que este é um investimento a longo prazo que também podem utilizar para reduzir o risco de demência”, disse a Dra. Sarikaya. Para as estatinas, a relação custo-benefício em relação à prevenção de AVC é menos boa do que para os anti-hipertensivos. Na prevenção secundária, a administração de estatinas é indiscutível, mas na prevenção primária o NNT de 700 é muito elevado. Por conseguinte, as estatinas são recomendadas para prevenção primária apenas em doentes de alto risco (diabetes, estenose carotídea, CHD).

A ligação entre AVC e obesidade é complexa. Os doentes obesos mais jovens têm uma mortalidade mais elevada do que os de peso normal, mas nos doentes com mais de 70 anos, os de IMC elevado têm uma mortalidade mais baixa! Portanto, faz sentido encorajar os mais jovens a reduzir o seu peso em qualquer caso; isto não é certo para as pessoas mais velhas. Para a prevenção de AVC na prática, a Dra. Sarikaya recomendou os seguintes pontos:

Auto-medição da tensão arterial em casa (“Recomendo um dispositivo de tensão arterial a doentes com hipertensão arterial para auto-medições em casa”).
Aumentar a conformidade dos medicamentos (explicar a indicação, abordar proactivamente os efeitos secundários)
Recomendações de estilo de vida (“Não proibir nada aos pacientes, se possível, mas mostrar-lhes o que eles próprios podem fazer”).
Educação sobre sinais de AVC/TIA e medidas apropriadas.

Fonte: Stroke Symposium, 20 de Agosto de 2015, Berna

Literatura: