A terapia focal como uma nova opção

O tratamento focalizado do cancro da próstata é uma nova estratégia que complementa as duas opções de tratamento “vigilância activa” e a prostatectomia radical. O objectivo é visar o tumor clinicamente significativo enquanto se monitoriza o tecido residual da próstata. Isto permite uma manutenção muito melhor da função eréctil e da continência. Devido à clarificação inicial, detalhada e subsequente monitorização com ressonância magnética multimodal e biópsia prolongada, o risco de progressão tumoral relevante de áreas não tratadas é reduzido ao mínimo. A possibilidade de terapia focal para o carcinoma da próstata deve ser explicada em pormenor ao paciente durante a discussão educacional antes de se decidir sobre uma estratégia de tratamento radical.

O cancro da próstata é a malignidade mais comum nos homens e a segunda principal causa de morte por cancro nos países industrializados [1] e, portanto, precisa de ser seriamente considerado em termos de aspectos socioeconómicos e de saúde.

Quando um paciente é diagnosticado recentemente com cancro da próstata, ele e o seu médico assistente são frequentemente confrontados com uma decisão difícil; afinal de contas, as opções terapêuticas estabelecidas actualmente disponíveis encontram-se em extremos opostos do espectro terapêutico.

Por um lado, existe uma “vigilância activa”, na qual é adoptada uma atitude de espera e observação com acompanhamento de perto, apesar de um diagnóstico de tumor conhecido. No entanto, esta estratégia terapêutica para o carcinoma da próstata de baixo maligno só lentamente está a ganhar aceitação na Europa e nos EUA [2,3]. Do outro lado do espectro estão os chamados tratamentos radicais de toda a próstata, realizados quer sob a forma de uma prostatectomia radical quer como radioterapia. Infelizmente, os estudos actuais não são capazes de ajudar claramente o doente ou o médico assistente na sua decisão. Actualmente, 1055 homens precisam de ser submetidos a rastreio PSA e 37 diagnosticados/tratados com cancro da próstata para prevenir uma morte por cancro da próstata [4]. Os riscos de efeitos secundários da terapia radical são de 30-90% para disfunção eréctil, 5-20% para incontinência e 5-20% para complicações no cólon [5,6].

O desenvolvimento contínuo das técnicas cirúrgicas utilizando laparoscopia e robôs levou a uma melhoria na perda de sangue, dor na ferida e tempo de hospitalização, mas não foi demonstrada uma redução significativa dos efeitos secundários e um melhor controlo do tumor [5,7]. Parece que os limites anatómico-biológicos do que é possível foram alcançados aqui.

Localização e significado do carcinoma da próstata

Os efeitos secundários indesejáveis podem ser minimizados através de um tratamento focalizado (focal) das áreas suspeitas de tumor. A terapia centrada no tumor real já foi bem sucedida noutros órgãos como o rim, o fígado e o pulmão. Este conceito não foi perseguido durante muito tempo no carcinoma da próstata, uma vez que se partiu do princípio de que o órgão era multifocal. No entanto, estudos histológicos mostram que até 50% dos pacientes submetidos a prostatectomia radical têm apenas um envolvimento unifocal ou unilateral e, portanto, seriam elegíveis para terapia focal [8]. Estas descobertas não são novas – mas são ainda mais as possibilidades técnicas, que são pré-requisitos obrigatórios para estabelecer o conceito terapêutico de “terapia focal”: o tratamento do cancro da próstata significativo com monitorização simultânea da próstata restante. A localização detalhada, incluindo a caracterização e classificação de todos os tumores dentro da próstata, tanto em termos de diagnóstico como de monitorização, é assegurada através de ressonância magnética multimodal (mpMRI) e biopsia alargada da próstata. A ablação focal precisa e direccionada é realizada utilizando ondas de ultra-sons focalizadas de alta intensidade (HIFU).

Imagem de ressonância magnética multimodal

A mpMRI inclui sequências ponderadas em T1 e T2, bem como imagens de restrição de difusão e imagens dinâmicas com contraste com gadolínio intravenoso. Com a mesma técnica de exame, a fase de agressividade dos tumores também pode ser estimada surpreendentemente bem [9]. Estudos recentes mostram que a mpMRI tem um elevado valor preditivo negativo de 80-95% para sítios de carcinoma clinicamente significativos com mais de 0,5 cm3 [10,11].

Biópsia prolongada da próstata

Combinada com a chamada biopsia alargada da próstata (biopsia modelo), que é realizada sob anestesia curta e perineal, a agressividade e localização da alteração maligna pode ser definida ainda mais precisamente. Com esta amostragem de tecido de tabuleiro de controlo, obtém-se uma sensibilidade de mais de 90% [12–14]. A taxa de complicação e os efeitos secundários da remoção transperineal de uma média de 40 cilindros de tecido foram investigados num estudo mais amplo [15]. Não houve complicações significativas (>Clavien grau II) e nenhum efeito secundário na micturição ou função eréctil um mês após a biópsia.

Opção de terapia focal

A terapia focal do carcinoma da próstata pode ser realizada basicamente com diferentes fontes de energia. HIFU, criocirurgia, terapia fotodinâmica, braquiterapia, ablação por radiofrequência e o laser térmico [16,17] são descritos. Devido à sua natureza não invasiva, ao sucesso comprovado dos danos dos tecidos e graças à monitorização em tempo real, a HIFU é o método mais bem estudado, que está actualmente a ser analisado em pormenor em mais estudos da fase II. O tratamento HIFU baseia-se numa série de ondas de ultra-sons de alta energia que se concentram num ponto focal durante o tratamento. Devido ao aumento da temperatura, ocorre uma necrose coagulativa num pedaço de tecido que mede aproximadamente 3×3×10 mm. Devido ao agrupamento de som, não ocorrem danos térmicos ao longo do feixe ultra-sónico.

Durante a terapia focal do cancro da próstata, a próstata é medida tridimensionalmente utilizando ultra-sons, também sob anestesia curta, e as regiões com tecido tumoral são selectivamente ablacionadas. Esta terapia é notavelmente bem tolerada e os pacientes podem deixar o hospital após dois dias com um cateter de Cystofix. Estudos da HIFU mostram taxas de impotência entre cinco e 15%, com quase nenhuma incontinência [18–22].

A terapia focal poderia assim fechar a lacuna entre a “vigilância activa” e a terapia radical e abrir a possibilidade aos pacientes com carcinoma de próstata recentemente diagnosticado de tratarem o seu cancro sem efeitos secundários significativos. O tecido tumoral deliberadamente deixado sem tratamento e insignificante deve continuar a ser monitorizado nos anos seguintes e um foco potencialmente novo e significativo do tumor deve ser tratado repetidamente. Globalmente, isto poderia reduzir o número de terapias radicais com os seus efeitos secundários significativos, ou pelo menos atrasar a terapia radical para que o paciente possa experimentar anos sem efeitos secundários. Subsiste um risco residual teórico, uma vez que uma massa tumoral pode falhar durante o diagnóstico ou devido a uma localização insuficiente/insuficiente durante a terapia. Isto resulta no risco de um tumor potencialmente metastático, que pode consequentemente desenvolver uma progressão ao longo do tempo. No entanto, este risco geral é muito pequeno, uma vez que podemos supor um “lead time bias” geral de cerca de cinco anos para o carcinoma da próstata através do rastreio PSA [23]. Mesmo num estudo sueco com uma proporção relativamente grande de doentes com cancro da próstata de alto risco, apenas uma redução absoluta de 6% do risco de morte específica do cancro da próstata foi demonstrada após 15 anos com terapia radical em comparação com a “espera vigilante” [24]. Devido ao esquema de seguimento detalhado (PSA, biopsia prostática alargada, mpMRI) com possíveis tratamentos de seguimento, assumimos um risco potencial muito inferior a 6% para a terapia focal

Selecção dos pacientes certos para a terapia focal

Os procedimentos terapêuticos que são capazes de preservar o tecido prostático residual após a ablação são considerados “terapia focal”, de acordo com a definição actual. O tratamento HIFU total em ambos os lados é possível, mas leva a um aumento significativo dos efeitos secundários, comparável às opções terapêuticas radicais. Actualmente, a terapia focal só deve, portanto, ser utilizada para doentes com tumores pequenos e unilaterais dominantes. Uma taxa muito baixa de efeitos secundários urogenitais e rectais pode ser assumida nestes pacientes.

Contudo, para pacientes com tumores grandes, multifocais ou pouco diferenciados (>Gleason 3+4), as estratégias de tratamento radical continuam a ser consideradas opções ideais, proporcionando segurança oncológica que justifique os efeitos secundários conhecidos.

Finalmente, aconselha-se cautela nos doentes com cancro da próstata comprovado, insignificante e de baixo risco. Apesar dos baixos efeitos secundários da HIFU focal, pode contudo presumir-se que, para este grupo, qualquer tratamento representaria um tratamento excessivo. Estes homens beneficiarão ainda mais da precisão da nova estratégia de monitorização com mpMRI e biópsias alargadas da próstata, e em caso de progressão, a opção de tratamento de baixo efeito secundário permaneceria sempre.

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Daniel Eberli

Literatura:

Crawford ED: Epidemiologia do cancro da próstata. Urologia 2003 Dez 22; 62: 3-12.
Cooperberg MR, et al: Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. The Journal of Urology 2007 Set; 178: S14-19.
Cooperberg MR, et al: The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Clínica 2004 Jun 1; 22: 2141-2149.
Schroder FH, et al: Mortalidade do cancro da próstata aos 11 anos de seguimento. The New England journal of medicine 2012 Mar 15; 366: 981-990.
Hu JC, et al: Eficácia comparativa da prostatectomia minimamente invasiva vs. prostatectomia radical aberta. JAMA : a revista da Associação Médica Americana 2009 Oct 14; 302: 1557-1564.
Sanda MG, et al: Qualidade de vida e satisfação com o resultado entre os sobreviventes do cancro da próstata. The New England journal of medicine 2008 Mar 20; 358: 1250-1261.
Berryhill R, et al: Robotic prostatectomy: uma revisão dos resultados em comparação com abordagens laparoscópicas e abertas. Urologia 2008 Jul; 72: 15-23.
Ahmed HU, et al: A terapia focal tornar-se-á um padrão de cuidados para homens com cancro da próstata localizado? Natureza prática clínica Oncologia 2007 Nov; 4: 632-642.
Kobus T, et al: agressividade do cancro da próstata: avaliação in vivo da espectroscopia de RM e da imagem ponderada por difusão a 3 T. Radiologia 2012 Nov; 265: 457-467.
Vargas HA, et al: Características de desempenho da imagem de RM na avaliação do cancro da próstata clinicamente de baixo risco: um estudo prospectivo. Radiologia 2012 Nov; 265: 478-487.
Vargas HA, et al: Imagens de RM endorretais ponderadas por difusão a 3 T para o cancro da próstata: detecção de tumores e avaliação da agressividade. Radiologia 2011 Jun; 259: 775-784.
HU Ahmed DS, et al: Estratificação do risco de cancro da próstata e biópsias de mapeamento do cancro da próstata com modelo de mapeamento transperineal. Resumo 436, Reunião Anual da AUA 2008.
Onik G, Barzell W: biopsia cartográfica transperineal 3D da próstata: uma ferramenta essencial na selecção de pacientes para a terapia focal do cancro da próstata. Oncologia urológica 2008 Set-Out; 26: 506-510.
Al Baha Barqawi JL, et al: O papel da biópsia cartográfica sistemática tridimensional da próstata em homens que apresentam uma doença de baixo risco aparente com base numa biópsia transretal alargada. Resumo 439, Reunião Anual da AUA 2008.
Losa A, et al: Complicações e qualidade de vida após biopsia de próstata transperineal assistida por modelo em doentes elegíveis para terapia focal. Urologia 2013 Jun; 81: 1291-1296.
Ahmed HU, et al: Tecnologias minimamente invasivas em uro-oncologia: o papel da crioterapia, HIFU e terapia fotodinâmica em toda a glândula e terapia focal do cancro da próstata localizado. Oncologia cirúrgica 2009 Set; 18: 219-232.
Barqawi A, Crawford ED: Terapia focal no cancro da próstata: tendências futuras. BJU international 2005 Fev; 95: 273-274.
Polascik TJ, et al: Crioablação focal de crioablação do cancro da próstata com dispersão de nervos. Parecer actual em urologia 2009 Mar; 19: 182-187.
Bahn DK, et al: Focal prostate cryoablation: os resultados iniciais mostram o controlo do cancro e a preservação da sua potência. Journal of endourology / Endourological Society 2006 Sep; 20: 688-692.
Lambert EH, et al: Criocirurgia focal: encorajando resultados de saúde para o cancro da próstata unifocal. Urologia 2007 Jun; 69: 1117-1120.
Ellis DS, et al: Criocirurgia focal seguida de reabilitação peniana como tratamento primário para o cancro da próstata localizado: resultados iniciais. Urologia 2007 Dez; 70: 9-15.
Muto S, et al: Terapia focalizada com ultra-sons de alta intensidade no tratamento do cancro da próstata localizado. Revista japonesa de oncologia clínica 2008 Mar; 38: 192-199.
Andriole GL, et al: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. The New England journal of medicine 2009 Mar 26; 360: 1310-1319.
Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical versus espera vigilante no início do cancro da próstata. The New England journal of medicine 2011 5 de Maio; 364: 1708-1717.