Os corticosteróides inalados (ICS) são a norma no tratamento de manutenção da DPOC. No entanto, ainda não é claro se a terapia de inalação contendo ICS pode reduzir o risco global de mortalidade e – em caso afirmativo – quais os subgrupos de doentes que podem beneficiar particularmente com ela. Investigadores chineses investigaram esta questão numa meta-análise.
A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma das principais causas de morte em todo o mundo. A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) recomenda a terapêutica tripla inalada com LAMA/LABA/ICS para doentes com exacerbações recorrentes ou eosinofilia sanguínea. No entanto, a questão de saber se a terapêutica por inalação contendo ICS pode reduzir o risco global de mortalidade em doentes com DPOC em comparação com outras terapêuticas por inalação sem ICS é controversa, os estudos não forneceram resultados consistentes e, por vezes, até opostos.
A meta-análise efectuada pelo Dr. Hong Chen, Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Chengdu Second People’s Hospital, Chengdu, China, e colegas incluiu 60 ensaios clínicos controlados e aleatorizados que envolveram um total de 103 034 doentes [1]. 60 552 destes indivíduos receberam terapia inalada com ICS e 42 482 receberam terapia inalada sem corticosteróides. A duração do tratamento variou de 1,5 a 36 meses.
A terapia de inalação contendo ICS foi significativamente associada a uma redução no risco de mortalidade por todas as causas, de acordo com a análise (Peto OR 0,90; 95% CI 0,84-0,97). As análises de subgrupos mostraram que principalmente os CI mais LABA e a terapêutica tripla estavam envolvidos nesta associação, mas não a terapêutica com apenas um CI. A terapia tripla levou à maior redução do risco de mortalidade global (-27% vs. terapia sem ICS). A terapia inalatória com ICS de dose média (Peto OR 0,71; 95% CI 0,56-0,91) ou baixa (Peto OR 0,88; 95% CI 0,79-0,97) foi mais provável de ser associada a uma redução no risco de mortalidade por todas as causas do que a terapia com ICS de dose alta (Peto OR 0,95; 95% CI 0,85-1,07).
Budesonida com efeito mais forte
Em particular, a budesonida (Peto OR 0,75; IC 95% 0,59-0,94) foi associada a uma redução do risco de mortalidade por todas as causas (-25%) em comparação com outros corticosteróides, como o propionato de fluticasona, o furoato de fluticasona, o furoato de mometasona ou o dipropionato de beclometasona. Uma análise de subgrupo adicional mostrou que a redução no risco de mortalidade por todas as causas associada à budesonida foi apenas em participantes com uma história documentada de ≥2 exacerbações moderadas ou graves no ano anterior.
Determinadas características demográficas de base dos doentes também foram consideradas factores de previsão de uma redução do risco de mortalidade por todas as causas associada à terapêutica por inalação contendo ICS:
- Contagens de eosinófilos de ≥200/μl ou uma proporção de ≥2%.
- historial documentado de ≥2 exacerbações moderadas ou graves no ano anterior
- GOLD estádio III ou IV
- Idade inferior a 65 anos
- IMC de ≥25 kg/m2
Além disso, uma duração de tratamento de >6 meses foi mais susceptível de ser associada a uma redução do risco de mortalidade por todas as causas do que uma duração de ≤6 meses.
O mecanismo específico através do qual a terapia de inalação contendo ICS pode reduzir o risco global de mortalidade em doentes com DPOC não é claro, escrevem os investigadores chineses. Especulam que tal se pode dever ao forte efeito anti-inflamatório nas vias respiratórias dos doentes. “Os nossos resultados sugerem que a terapêutica inalada com ICS durante um período superior a seis meses está associada a uma redução do risco de mortalidade por todas as causas em doentes com DPOC. Para além disso, os CIs de dose moderada e baixa têm maior probabilidade de estar envolvidos nesta associação do que os CIs de dose elevada. Suspeitamos que tal se deve ao aumento do risco de pneumonias associado à terapêutica inalada com ICS de dose elevada, que anula o efeito anti-inflamatório destes fármacos.” O GOLD também recomenda a mudança para a terapêutica inalada sem CI em doentes com DPOC que apresentem um risco elevado de pneumonia [2].
Aumento do risco de pneumonia devido aos ICS
No entanto, é de salientar que, apesar de um risco acrescido de pneumonia, a mortalidade e as hospitalizações entre os doentes com DPOC com história de exacerbações permaneceram significativamente reduzidas após a terapia de inalação contendo ICS, escrevem os investigadores. Os autores sugerem que as diferenças na segurança dos diferentes ICSs também podem desempenhar um papel aqui, uma vez que meta-análises anteriores relatam que o risco de pneumonia após o uso de budesonida foi significativamente menor do que com outros tipos de ICS. Do mesmo modo, a redução do risco de mortalidade por todas as causas associada à terapêutica inalatória contendo CI pode ter mais probabilidades de ocorrer em determinados subgrupos de doentes com DPOC do que em todos os doentes, o que pode estar relacionado com diferenças na gravidade da inflamação das vias respiratórias entre os doentes. São necessários mais estudos para identificar os subgrupos exactos de doentes com DPOC que podem beneficiar da terapêutica inalada contendo CI em termos de risco de mortalidade por todas as causas, bem como os mecanismos envolvidos.
Embora os resultados tenham sido geralmente positivos, os resultados relatados por Chen et al. Os resultados apresentados devem ser interpretados com cautela, uma vez que a análise foi afectada por uma heterogeneidade substancial, escrevem o Dr. Darcy Marciniuk do Departamento de Respirologia, Cuidados Críticos e Medicina do Sono, Universidade de Saskatchewan, Saskatoon, Canadá, e o Dr. Luigino Calzetta, Departamento de Medicina e Cirurgia, Unidade de Doenças Respiratórias e Função Pulmonar, Universidade de Parma, num editorial que acompanha a publicação [3]. Isto deveu-se não só à inclusão de vários estudos com populações heterogéneas de doentes com DPOC, mas também ao facto de terem sido comparadas várias formulações, caracterizadas por diferentes esquemas de administração (uma vez por dia vs. duas vezes por dia) e administradas através de diferentes inaladores. Outra limitação, segundo eles, é o facto de não terem sido realizadas análises de subgrupos sobre a mortalidade cardiovascular. Em geral, estes aspectos e o grande número de estudos incluídos podem conduzir a um potencial erro de tipo I na meta-análise.
Literatura:
- Chen H, Deng ZX, Sun J, et al: Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk in Patients With COPD (Associação de Corticosteróides Inalados com Risco de Mortalidade por Todas as Causas em Pacientes com DPOC). Chest 2023; 163: 100-114;
doi: 10.1016/j.chest.2022.07.015. - Relatório GOLD 2023, www.goldcopd.org.
- Marciniuk DD, Calzetta L: Inhaled corticosteroids and COPD (Corticosteróides inalados e DPOC). 25 anos depois e ainda não chegámos lá. Chest 2023; 163: 8-9; doi: 10.1016/j.chest.2022.09.017.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023; 5(2): 36
