A válvula mitral também tem de ser tratada?

O diagnóstico preciso estabelece a base na presença de dupla patologia da válvula aórtica / estenose da válvula mitral. Uma vez que as duas patologias se influenciam uma à outra, uma abordagem multimodal com avaliação invasiva, imagiológica e funcional é um pré-requisito, mas permanece um desafio mesmo em mãos experientes. Uma estratégia terapêutica individual é formulada com base em condições anatómicas, idade e comorbilidades, bem como no objectivo terapêutico desejado. A gama completa de intervenções cirúrgicas, percutâneas e combinadas deve ser considerada. Os complexos esclarecimentos de diagnóstico e a realização de várias operações e intervenções percutâneas sugerem o envolvimento de uma vasta equipa cardíaca.

A estenose da válvula aórtica sintomática é o representante mais comum da doença cardíaca degenerativa valvular. As opções de tratamento são correspondentemente inovadoras e diversificadas, abrangendo uma vasta gama de terapias curativas desde a substituição da válvula aórtica cirúrgica até à substituição da válvula baseada em cateteres (TAVI). Actualmente, o risco de letalidade perioperatória para a substituição isolada da válvula aórtica cirúrgica é inferior a 3,5% e o risco de mortalidade em 30 dias para doentes de alto risco tratados com a válvula TAVI é inferior a 15% [1,2]. Na cirurgia de válvulas duplas, o risco perioperatório aumenta para %–13% [3,4]. Se a estenose da válvula aórtica for acompanhada por regurgitação mitral (IM), isto pode influenciar significativamente a abordagem estratégica do tratamento da estenose da válvula aórtica. A prevalência de estenose da válvula aórtica acompanhada de pelo menos uma IM moderada é reportada como sendo até 33% [2]. A grande variação na prevalência pode ser explicada pelas definições parcialmente diferentes de um IM relevante na literatura. O facto, porém, é que numa proporção relevante de pacientes com estenose da válvula aórtica, surge a questão de uma IM concomitante que requer tratamento. Os numerosos métodos terapêuticos cirúrgicos e intervencionais agora disponíveis permitem que a terapia seja adaptada ao risco individual e às características anatómicas do paciente e assim ajudar a manter o risco peri-intervencional a um mínimo.

Estratégia de tratamento para AS grave e MI concomitante

Os pontos-chave que definem a terapia na doença complexa combinada da aorta e da válvula mitral são um diagnóstico exaustivo dos mecanismos e uma avaliação do curso espontâneo da IM após a correcção da estenose da válvula aórtica. Assim, ao determinar a estratégia de tratamento óptima, vale a pena realizar um exame preciso da IM que identifique as causas subjacentes e as coloque no contexto da fisiopatologia resultante. Com base nos conhecimentos adquiridos, a terapia mais sensata para o paciente pode ser seleccionada a partir das várias opções terapêuticas.

Causa da regurgitação da válvula mitral

Em geral, é feita uma distinção entre o IM orgânico e funcional. Enquanto no IM orgânico o aparelho de válvula estrutural (válvulas de folhetos, cordas, músculos papilares, anel) gera a fuga, no IM funcional o aparelho de válvula como tal está intacto e a válvula mitral vaza como resultado de uma alteração geométrica estrutural do ventrículo esquerdo. Os representantes típicos da IM orgânica são as rupturas ou alongamentos de filamentos de tendões, bem como as alterações mixomatosas ou ateroscleróticas, sendo as alterações mixomatosas as mais comuns. As insuficiências funcionais da válvula mitral têm em comum que, devido à alteração da geometria ventricular, o aparelho valvar realmente intacto já não garante uma coaptação limpa dos folhetos. O IM não tem necessariamente de se basear numa perturbação global da geometria ventricular, uma vez que as perturbações regionais já podem conduzir a um IM relevante. Não é raro que isto se deva a uma causa isquémica. Muitas vezes a IM também resulta de uma combinação de diferentes causas funcionais e orgânicas, que acabam por afectar negativamente a geometria ventricular e a superfície de coaptação, levando a fugas.

Diagnósticos

O trabalho para a doença bivalvular envolve várias modalidades de diagnóstico. Estes incluem a cateterização cardíaca da direita para a esquerda, a ecocardiografia transtorácica e transoesofágica, e, em casos individuais, a ecocardiografia de stress para avaliar a IM sob stress. Medidas de desempenho tais como ergometria ou um teste de caminhada de 6 minutos também podem ser usadas para desmascarar sintomas, isquemia concomitante ou medir indirectamente o volume de AVC profundo. A dificuldade na análise da patologia das válvulas é que ambas as patologias se influenciam uma à outra. Uma estenose grave da válvula aórtica pode levar a uma IM relevante simplesmente devido à elevada pós-carga e à resultante sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo. No entanto, o IM grave também pode levar a uma redução significativa do volume do curso para a frente, e assim reduzir o gradiente transvalvar através da válvula aórtica, o que pode levar a uma interpretação errada da gravidade da estenose da válvula aórtica. Neste caso, a ecocardiografia de stress dobutrex pode ser útil para avaliar melhor a verdadeira gravidade da estenose da válvula aórtica. Um factor complicador é frequentemente a redução da função ventricular esquerda, que também pode falsificar o grau de patologia valvar. Assim, a avaliação correcta da causa e da gravidade da patologia da válvula não se baseia frequentemente apenas numa medição, mas é frequentemente o resultado de uma multiplicidade de exames complementares, que em última análise levam a uma interpretação lógica fisiologicamente compreensível dos resultados.

Opções terapêuticas

Nos últimos anos, as opções terapêuticas para o tratamento da patologia valvular têm sofrido um forte desenvolvimento tanto no sector cirúrgico como intervencionista. O quadro 1 dá uma visão geral das opções de tratamento normalmente utilizadas hoje em dia.

Discussão

As seguintes conclusões aplicam-se ao tratamento de insuficiências concomitantes da válvula mitral na estenose grave da válvula aórtica: No que diz respeito à mortalidade e sobrevivência a longo prazo, apenas declarações cautelosas parecem actualmente possíveis. É evidente, contudo, que a IM moderada persistente promove o desenvolvimento de insuficiência cardíaca relevante a médio e longo prazo [5–8]. Há um conjunto crescente de dados que sugerem que a regurgitação mitral funcional beneficia em particular da cirurgia isolada da válvula aórtica [2,5,6,9–11]. Para melhor avaliar o curso pós-operatório da IM funcional, parâmetros clínicos preditivos desfavoráveis concomitantes, tais como a deficiência da função da bomba ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, fibrilação atrial concomitante, dilatação atrial esquerda >5 cm, um gradiente de pico transaórtico pré-operatório <60 mmHg e regurgitação concomitante de válvula aórtica com um diâmetro sistólico final <45 mm pode ser adicionado [8,9].

Contudo, devido à complexidade que pode estar subjacente à IM e aos riscos individuais periintervencionais concomitantes, uma proposta de terapia geral para a estenose grave da válvula aórtica com IM moderada concomitante fica aquém das expectativas. Isto reflecte-se nas directrizes ECS/EACTS e ACC/AHA, que recomendam essencialmente o tratamento de acordo com a doença valvular e a função ventricular [1,12]. Os estudos sugerem que a IM funcional, em particular, beneficia da intervenção isolada da válvula aórtica. Aqui, a queda de pressão ventricular esquerda e a remodelação associada da geometria ventricular parecem favorecer mais a IM. Contudo, deve ter-se em conta que a melhoria pós-terapêutica da IM só pode ser esperada nos doentes em que a IM funcional é uma consequência directa da estenose da válvula aórtica e a remodelação ainda é possível. Uma circunstância que já não é necessariamente dada em doentes em que o aumento crónico da pós-carga já levou a um enfraquecimento grave do ventrículo esquerdo. Nas insuficiências mitrais causadas organicamente, a remodelação após a substituição isolada da válvula aórtica também parece ter uma influência favorável. Contudo, devido aos defeitos estruturais da válvula, este efeito não é igualmente pronunciado. Na nossa opinião, uma abordagem sistemática e interdisciplinar que tenha em conta os riscos individuais bem como as características anatómicas específicas da IM é decisiva para o sucesso do tratamento da IM concomitante (Fig. 1-3) .

Figura 2 e Figura 3 ilustram o conceito estratégico para regurgitação mitral orgânica e funcional, respectivamente. É óbvio que um diagnóstico preciso lança as bases para um tratamento bem sucedido. Uma vez que as duas patologias se influenciam mutuamente, uma abordagem multimodal com clarificação invasiva, imagiológica e funcional é um pré-requisito. Um cateter cardíaco direita-esquerda, ecocardiografia transtorácica e transoesofágica e, se necessário, ecocardiografia de stress são úteis aqui. Este último pode ser particularmente útil em casos isolados de IM induzido pelo stress. Além disso, a angiografia CT da raiz da aorta e das artérias periféricas pode ser realizada em preparação para a terapia intervencionista. A análise do diagnóstico e da terapia resultante deve ser efectuada por uma equipa cardíaca interdisciplinar (constituída por cardiologistas intervencionistas e não intervencionistas, cardioanaestatologistas e cirurgiões cardíacos). A natureza interdisciplinar da proposta terapêutica não só abre um amplo espectro de opções de tratamento, mas também permite uma abordagem adaptada às necessidades e riscos individuais. A partir das diferentes opções de tratamento listadas no quadro 1, o conceito terapêutico que faz mais sentido para o paciente pode finalmente ser determinado. Por exemplo, o tratamento cirúrgico de um IM que requer tratamento com um ventrículo esquerdo inicialmente enfraquecido só pode tornar-se possível após a recuperação através de uma redução de pós-carga utilizando um procedimento TAVI mais suave.

Em resumo, pode-se dizer que especialmente as insuficiências funcionais concomitantes da válvula mitral podem melhorar após a substituição isolada da válvula aórtica. A regurgitação mitral orgânica simultânea beneficiará de uma estratégia de válvula dupla a longo prazo. A regurgitação mitral grave, seja ela orgânica ou funcional, deve ser encaminhada para terapia com válvulas duplas. Se o risco periintervencional for correspondentemente elevado, um procedimento híbrido retardado (primeira válvula intervencionista, depois segunda válvula cirúrgica minimamente invasiva) pode ser útil. A natureza interdisciplinar de uma equipa cardíaca não só abre um amplo espectro de diferentes opções de tratamento, mas também permite que a terapia seja adaptada às necessidades e riscos individuais.

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