Tratamento padrão para doentes sintomáticos com fibrilação atrial paroxística e persistente <1 ano é ablação percutânea do cateter endocárdico se o tratamento medicamentoso não for bem sucedido. A experiência inicial na Suíça com ablação híbrida, uma combinação de ablação percutânea endocárdica e toracoscópica por radiofrequência epicárdica, mostra agora que é uma opção de tratamento possível e segura. Os resultados actuais do Inselspital são muito promissores, mas ainda limitados na sua importância.
Ablação percutânea do cateter endocárdico é o tratamento padrão para pacientes sintomáticos com fibrilação atrial paroxística e persistente (FA) <1 ano após terapia medicamentosa sem êxito. Mas o que podemos oferecer aos pacientes que têm um FCR sintomático persistente de longa duração? Quais são as opções para os pacientes que tiveram ablações múltiplas e mal sucedidas de cateteres? A cirurgia oferece uma resposta possível?
A operação Cox-Maze, embora altamente eficaz (ver relatório anterior), foi e é tecnicamente difícil e requer uma máquina coração-pulmão, uma vez que a operação tem de ser realizada num coração aberto e parado. É portanto difícil justificar um procedimento tão invasivo para os FCR. A fim de poder utilizar os bons resultados da operação Cox-Maze numa terapia sensata mais desenvolvida, foram recentemente promovidas abordagens minimamente invasivas. O isolamento completo das veias pulmonares epicárdicas no coração a bater pode hoje em dia ser conseguido por procedimentos toracoscópicos de baixo risco. No entanto, quanto mais minimamente invasivos nos tornamos, mais perdemos a possibilidade de poder realizar todas as fragmentações e lesões originais da operação bem sucedida do Cox-Maze e assim aceitar que a eficácia da intervenção diminui.
Por conseguinte, vale a pena considerar combinar os dois métodos, cirurgia minimamente invasiva (epicárdica) e cateterização (endocárdica), a fim de maximizar as vantagens de ambos os métodos, minimizando simultaneamente as desvantagens (Quadro 1).
Tratamento à medida graças à cooperação interdisciplinar
Sob a premissa de combinar as duas opções de tratamento para obter simbioses positivas das respectivas vantagens e desvantagens, e com os conhecimentos actuais e sistemas de cartografia electrofisiológica de ponta, deveria ser possível conceber um tratamento à medida de cada paciente por uma equipa interdisciplinar. Conseguimos estabelecer com sucesso este programa pela primeira vez na Suíça em Maio de 2010, no Inselspital em Berna.
Os objectivos da ablação híbrida da VHF são:
- As taxas de sucesso devem ser melhores do que as de ablação endocárdica ou epicárdica isolada com uma taxa de complicações mais baixa.
- Diz-se que é mais rápido de executar do que a ablação endocárdica isolada.
- A arca não deve ser aberta (ou seja, completamente endoscópica).
Consequentemente, é uma intervenção que pode ser realizada no laboratório de electrofisiologia(Fig. 1). Um laboratório GMP classe A é um pré-requisito para tal.
Fig. 1: Colocação no laboratório de electrofisiologia durante a ablação epicárdica
Intervenção
O paciente está sob anestesia geral com intubação de duplo lúmen. O posicionamento do paciente é mostrado na Figura 2: Três trocáteres intercostais são inseridos toracicamente direito para permitir a inserção da óptica e dois instrumentos (Fig. 2 b).
Fig. 2: a) Posicionamento do paciente durante a intubação de duplo lúmen;
b) Inserção de três trocáteres intercostais torácicos direitos para poder inserir a óptica e dois instrumentos.
O pericárdio é então aberto sob visão directa usando endoscopia vídeo e um eléctrodo uni ou bipolar é colocado sobre o coração a bater para realizar a chamada lesão de caixa usando ablação por radiofrequência para isolar todas as veias pulmonares (Fig. 3).
Fig. 3: a) Imagem intra-operatória do epicárdio colocação do cateter de ablação; b) Imagem intra-operatória da lesão de ablação fresca; c) A cicatriz de ablação de alguns meses de pós-operatório
Após a administração subsequente da heparina, o electrofisiologista assume a intervenção e após a inserção dos eléctrodos do cateter através da virilha no átrio esquerdo, é verificado o isolamento eléctrico da ablação cirúrgica. Se necessário, as lacunas eléctricas são preenchidas catetericamente(Fig. 4).
Fig. 4: Inserção dos eléctrodos do cateter através da virilha esquerda no átrio esquerdo.
Até agora, tratámos sete pacientes (idade média 51 anos) com este método no Inselspital em Berna. O quadro 2 mostra as características pré-operatórias. Até agora, os pacientes com FCR persistente a longo prazo que não responderam à terapia com fármacos e cateteres têm sido os principais candidatos.
Não houve complicações intraprocedurais. Todos os pacientes foram extubados imediatamente após a intervenção. O tempo médio de operação foi de 240 minutos (120-395 minutos). A exposição média total à radiação foi de 19,4 minutos (11,4-59,6 minutos). Nenhum paciente recebeu produtos de sangue estrangeiros, e o tempo médio de permanência no hospital foi de seis dias. Os resultados do seguimento são apresentados no quadro 3. Todos os pacientes estão em ritmo sinusal. Dois pacientes necessitaram de ablação adicional do cateter após dois anos devido a arritmia atrial localizada, mas não devido a VHFs.
Conclusão
- A ablação atrial endocárdica combinada do epicárdio toracoscópico e do cateter em pacientes com FCV persistente de longa data é viável e segura.
- Este procedimento requer uma estreita cooperação entre anestesia, electrofisiologia e cirurgia cardíaca.
- A experiência actual é promissora, mas limitada.
O intercâmbio entre electrofisiologistas/cardiologistas e cirurgiões cardíacos, bem como os seus esforços combinados no tratamento do FCR, promove a compreensão desta patologia e das suas opções terapêuticas, contribuindo assim para o tratamento bem sucedido dos pacientes.
PD Dr. med. Alberto Weber
