Quando um paciente apresenta pela primeira vez fibrilação atrial (FA) na clínica do médico de família, para além da documentação e exame clínico do ECG, deve ser feita uma pesquisa activa de possíveis factores de desencadeamento secundários, como o hipertiroidismo. Depois há a questão do risco de tromboembolismo – a complicação mais temida do FCR. Este risco é avaliado de acordo com a conhecida pontuação CHADS2 e, de acordo com as últimas directrizes, de acordo com a pontuação CHA2DS2-VASc [1]. Na situação aguda, o controlo de frequência deve também ser iniciado no VCF taquicárdico. Os beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio, possivelmente em combinação com a digoxina, provaram aqui ser eficazes. Posteriormente, recomenda-se uma avaliação cardiológica que inclua ecocardiografia para procurar e caracterizar doenças cardíacas estruturais. Isto é essencial para que a escolha correcta da medicação possa ser feita no caso de um subsequente controlo do ritmo com medicação.
Se o controlo da taxa não for bem sucedido, isto é, se o paciente ainda for sintomático ou permanecer taquicárdico, o controlo do ritmo do medicamento com um antiarrítmico específico de classe Ic (flecainida, propafenona) ou classe III (amiodarona, sotalol, dronedarona) deve ser realizado em estreita cooperação com um cardiologista e, se necessário, com um ritmologista, dependendo da doença cardíaca, doenças concomitantes e tendo em conta possíveis interacções e contra-indicações.
Se o controlo do ritmo médico em doentes sintomáticos não conduzir à liberdade dos sintomas ou a efeitos secundários intoleráveis, deve ser considerada a terapia interventiva do FVC por ablação de cateteres. De acordo com as mais recentes directrizes europeias, a ablação do cateter primário sem controlo prévio do ritmo médico (ablação de primeira linha) também pode ser considerada se o doente sintomático desejar fortemente uma terapia sem drogas (a escolha do doente) [1]. Esta mudança nas directrizes tem origem em relatos de que a terapia com cateteres no início da doença resulta em resultados mais favoráveis, incluindo um menor número de reintervenções [2]. Parece favorecer o sucesso da ablação dos cateteres quando não existe ou apenas existe uma mudança estrutural limitada nos átrios e a ablação limitada ao isolamento das veias pulmonares é suficiente.
A este respeito, deve ser feita uma menção especial ao interessante artigo de David Altmann, MD, e do Prof. Peter Ammann, MD, nesta edição do CARDIOVASC. Os autores descrevem em pormenor a importância dos estímulos e das alterações do substrato, em particular da fibrose atrial, que tem grande significado para a estratégia de ablação (ou seja, a extensão da ablação necessária com linhas de ablação adicionais). Infelizmente, o tipo de FCR – paroxístico vs. persistente – e outros parâmetros substitutos, tais como o tamanho do átrio, são por vezes de importância modesta na escolha da estratégia correcta de ablação. Muitas vezes, a extensão da alteração estrutural e funcional dos átrios só se torna aparente durante o exame invasivo. Seria portanto muito desejável poder descrever as alterações nos átrios – isto é, a extensão da fibrose atrial esquerda – antes da terapia interventiva de fibrilação atrial, a fim de poder planear uma ablação à medida, como já foi descrito na literatura [3]. Esperemos que a descrição do substrato pré-intervencional – de preferência utilizando a ressonância magnética cardíaca – permita a ablação específica do paciente com resultados ainda melhores no futuro, para benefício dos nossos pacientes com FCR.
Se as mudanças estruturais nos átrios já estão presentes e os pacientes sofrem de fibrilação atrial persistente e de longa duração, a cirurgia oferece um método promissor. A este respeito, as duas importantes contribuições clínicas do PD Dr. med Alberto Weber são muito interessantes e informativas.
Desejo-lhe uma leitura emocionante.
PD Dr. med. Hildegard Tanner
