Abordagens psicoterapêuticas às perturbações da ansiedade

As perturbações de ansiedade podem ser bem tratadas utilizando terapia cognitiva comportamental ou psicoterapia psicodinâmica. O confronto com situações temidas é o elemento central das várias formas de terapia.

As perturbações de ansiedade estão entre as doenças mentais mais comuns. Cerca de 15-20% das pessoas sofrem de um distúrbio de ansiedade em algum momento das suas vidas. Na prática geral, mais de 10% dos doentes são afectados. Menos de 50% dos casos são diagnosticados (perguntas de rastreio na caixa) e apenas uma pequena proporção é tratada. Em contraste, as perturbações de ansiedade tendem a ser bem e efectivamente tratáveis, especialmente quando diagnosticadas a tempo.

A psicoterapia é um elemento central no tratamento das perturbações da ansiedade. Os resultados da investigação em psicoterapia indicam que o tratamento específico da doença leva a melhores resultados do que a terapia não específica [1]. A combinação com farmacoterapia antidepressiva, que tem um efeito de alívio da ansiedade, é susceptível de ser útil em muitos casos. Entretanto, foi desenvolvida uma variedade de abordagens psicoterapêuticas específicas da desordem, manualizadas e testadas empiricamente. É notável que as abordagens específicas das diferentes escolas de terapia têm procedimentos semelhantes, com o confronto com a situação provocadora de ansiedade como um elemento central comum [2]. A eficácia deste método foi reconhecida não só pelos behavioristas, mas já em 1919 por Sigmund Freud [3]. Neste artigo, são apresentadas as três perturbações de ansiedade mais importantes segundo o CID-10 (Tab. 1) e as suas opções de tratamento psicoterapêutico.

Distúrbios de pânico e agorafobia

Nos distúrbios de pânico (CID-10: F 41.0), os afectados sofrem de ataques de ansiedade violentos e repentinos com sintomas físicos de medo (coração acelerado, suor, tremores, falta de ar, etc.) combinados com o medo de perder o controlo, “enlouquecer” ou desmaiar, ou morrer. Em pura desordem de pânico sem agorafobia, os ataques de pânico ocorrem repentinamente e sem causa. Contudo, o distúrbio de pânico está geralmente associado à agorafobia (ICD-10: F 40.0). A agorafobia, por sua vez, pode ocorrer com ou sem ataques de pânico. Na agorafobia com distúrbios de pânico, aos ataques de pânico descritos junta-se o medo de lugares onde a fuga seria difícil ou de difícil acesso a ajuda em caso de ataque de pânico. No decurso deste processo, ocorre um círculo vicioso, que consiste em evitar comportamentos e medo do medo.

Terapia cognitiva comportamental: Assume-se que os ataques de pânico são causados por uma má interpretação de sintomas físicos basicamente inofensivos. Por conseguinte, os doentes devem aprender a interpretar e classificar os sinais físicos adequadamente e a reagir a eles em conformidade. Além de fornecer informação sobre a desordem (psicoeducação) baseada em modelos psicofisiológicos (por exemplo, “modelo de círculo vicioso de ansiedade” ou “modelo de stress” para explicar o papel do limiar de percepção alterado dos sintomas físicos na ansiedade constante), são utilizados procedimentos de relaxamento, treino de gestão do stress e exposição. Além disso, a reestruturação dos pensamentos provocadores de ansiedade desempenha um papel importante.

A exposição distingue-se entre a exposição interoceptiva e a exposição in vivo. Na exposição interoceptiva, por exemplo, a actividade física aumenta o ritmo cardíaco ou a hiperventilação produz tonturas. É crucial que o paciente experimente que os sintomas corporais resultantes são inofensivos e podem ser influenciados e desregulamentados de forma independente. Isto deverá levar à extinção da resposta condicionada ao medo. Se a agorafobia estiver presente, as exposições são realizadas in vivo, em que os pacientes são directamente confrontados com a situação indutora de medo após a preparação cognitiva. Isto pode assumir a forma de inundações, em que o paciente é confrontado com situações de grande ansiedade desde o início, ou de exposição gradual, em que o paciente começa com confrontos relativamente suaves e a intensidade é gradualmente aumentada [4].

Psicoterapia psicodinâmica: Nos últimos anos, foram também desenvolvidas abordagens de tratamento manual na terapia psicodinâmica, tais como a psicoterapia psicodinâmica centrada no pânico (PFPP) para o tratamento do distúrbio do pânico e da agorafobia [5]. A teoria psicodinâmica associada postula que os sintomas de pânico têm um significado emocional específico relacionado com conflitos intrapsíquicos e interpessoais. De acordo com a teoria, os sintomas de ansiedade continuam até que o paciente possa tolerar o significado do pânico e os conflitos associados.

O PFPP está dividido em três fases: A primeira fase é dedicada à exploração activa das circunstâncias que precederam o aparecimento do distúrbio de pânico, dos pensamentos e sentimentos do paciente durante os ataques de pânico e do significado (inconsciente) dos sintomas. Na segunda fase, é feita uma tentativa de pegar nos temas emocionalmente significativos que desempenham um papel na génese dos episódios de pânico e analisar as suas ligações psicodinâmicas, tais como os conflitos do paciente relacionados com a separação ou a expressão da raiva. Uma vez que as expectativas conflituosas do paciente também se manifestam na relação com o terapeuta, o trabalho sobre padrões disfuncionais na transferência é de particular importância. Isto ajuda o paciente a compreender que o medo de uma catástrofe emergente é uma expressão de um conflito interior que tem as suas raízes em relações anteriores, formativas, e não reflecte a realidade actual. O objectivo desta fase do tratamento é reduzir a vulnerabilidade a ataques de pânico, tornando o paciente consciente do estilo emocional e interactivo inconsciente que o caracteriza. Na terceira fase do tratamento, é importante concentrar-se no fim do tratamento a tempo, uma vez que os pacientes com distúrbios de pânico têm frequentemente dificuldades consideráveis com a separação e independência. Reviver e trabalhar através destes conflitos na relação terapêutica permite ao paciente pôr em palavras e compreender as fantasias envolvidas, tornando as separações menos provocadoras de ansiedade.

Perturbação generalizada da ansiedade

Os doentes com transtorno de ansiedade generalizada (CID-10: F 41.1) sofrem de ansiedade excessiva e preocupações relacionadas com circunstâncias de vida gerais ou específicas. A ocorrência desta ansiedade, em contraste com a desordem de pânico, não é situacionalmente circunscrita ou semelhante a uma convulsão, mas está presente em intensidade variável quase constantemente. Por exemplo, os pacientes são atormentados por preocupações constantes de que algo de mau lhes possa acontecer, por exemplo, que lhes possam acontecer acidentes ou que possam adoecer. Os pacientes também se preocupam frequentemente com a sua preocupação permanente, e estas “metanfetaminas” podem ser muito angustiantes. A tensão permanente leva a nervosismo, concentração e distúrbios do sono, bem como sintomas físicos tais como tremor, tensão muscular, sudação, sonolência, palpitações, tonturas, problemas digestivos ou diarreia.

Terapia cognitivo-comportamental: Tal como com as outras perturbações de ansiedade, vários elementos são utilizados no tratamento da terapia cognitivo-comportamental das perturbações de ansiedade generalizada [6]: Para além da transferência de informação geral, são realizadas in-sensu-exposições a temidas catástrofes pessoais e preocupações relacionadas (“confrontos de preocupação”). Nos confrontos in vivo, resume-se à eliminação de comportamentos de segurança inadequados. Isto pode, por exemplo, consistir em não chamar os próprios filhos com demasiada frequência quando se passa a noite fora. Para os doentes, trata-se de aprender a tolerar em vez de evitar experiências medonhas. A parte da terapia cognitiva envolve a reavaliação de pressupostos irrealistas sobre os benefícios e desvantagens da preocupação, bem como o desenvolvimento de uma avaliação realista da probabilidade de que os problemas possam ter consequências negativas. Para este fim, são também realizadas experiências comportamentais a fim de testar sistematicamente os medos que são contrariados com comportamentos de segurança no que diz respeito ao seu conteúdo real. São também utilizadas técnicas de regulação da emoção, tais como técnicas de relaxamento e de atenção.

Psicoterapia psicodinâmica: Os manuais de tratamento psicodinâmico para pacientes com distúrbio de ansiedade generalizada baseiam-se na terapia de apoio-expressiva (SET) desenvolvida por Luborsky [7], que inclui tanto intervenções de apoio como intervenções expressivas. O foco está nas questões centrais do conflito de relações do paciente (ZBKT). Isto refere-se a padrões conflituosos de experiência e comportamento que se repetem em diferentes relações do paciente. Assume-se que os sintomas psicológicos se baseiam num conflito que se repete em várias relações. No tratamento, é novamente dada especial ênfase ao desenvolvimento da relação terapêutica. Assume-se que o padrão de relação central também se manifesta nesta relação, o que facilita um reconhecimento comum do padrão [8]. Em termos de conteúdo, o tratamento centra-se assim nos conflitos interpessoais repetitivos: nas relações actuais, na transferência para o terapeuta e nas relações anteriores durante a infância e a adolescência.

A fobia social (CID-10: F 40.1) ou distúrbio de ansiedade social de acordo com o DSM-5 é um dos distúrbios de ansiedade mais comuns. As pessoas afectadas têm medo de situações em que elas sejam o centro das atenções (por exemplo, falar em público). Têm medo de se comportarem de forma embaraçosa ou embaraçosa e de serem julgados negativamente por outros. Isto leva geralmente a evitar comportamentos, que podem perpetuar a desordem.

Terapia cognitiva comportamental: A psicoeducação no âmbito da terapia cognitiva comportamental proporciona uma percepção da ligação entre ideias irrealistas sobre padrões sociais, tensão aumentada, pensamentos disfuncionais, foco interno de atenção e comportamento evitador. No contexto da reestruturação cognitiva, as auto-avaliações negativas exageradas são comparadas com a realidade. Com base no pressuposto de que a fobia social é causada por défices na capacidade de comunicar e interagir, é utilizada a formação de competências sociais. Por exemplo, o paciente deve fazer um discurso numa dramatização em frente de outros participantes do grupo, com feedback em vídeo se necessário. Além disso, são utilizados exercícios de exposição ou experiências comportamentais. Por exemplo, o paciente deve expor-se conscientemente a uma situação subjectivamente particularmente embaraçosa em público e observar a reacção dos que o rodeiam [9]. Desta forma, as consequências temidas são examinadas em relação à sua ameaça real e o comportamento de segurança disfuncional é reduzido.

Psicoterapia psicodinâmica: O estabelecimento de uma relação de aceitação e apoio com o terapeuta é central, uma vez que proporciona uma base segura para permitir que o paciente se envolva em comportamentos exploratórios e de auto-exposição. Também aqui, o paciente é encorajado a enfrentar activamente situações sociais provocadoras de ansiedade e a discutir as suas experiências com o terapeuta. Isto tem em conta as limitações sociais do paciente devido à falta de experiência em interacções sociais. Através da atitude de apoio do terapeuta, as experiências passadas do paciente de ter sido envergonhado em relações com figuras de apego importantes podem ser corrigidas. Assim, a relação com o terapeuta contribui para a melhoria da regulação da auto-estima e do controlo dos impulsos. O tratamento centra-se na vergonha como um efeito orientador, confronta o doente com as suas exigências excessivas e explora as expectativas implícitas colocadas no doente por anteriores prestadores de cuidados [10].

Resumo

Na psicoterapia das perturbações de ansiedade, o confronto com a situação provocadora de ansiedade é o elemento central comum do tratamento em todas as escolas. A terapia cognitiva comportamental tem sido empiricamente provada como a mais eficaz. As psicoterapias psicodinâmicas são de particular importância quando a terapia comportamental é ineficaz (ou quando o paciente tem uma preferência correspondente) ou no caso de perturbações de personalidade comórbidas.

Mensagens Take-Home

As perturbações de ansiedade estão entre as perturbações mentais mais comuns.
Psicoterapeuticamente, existem diferentes opções de tratamento específico, empiricamente bem comprovadas, tais como terapia cognitiva comportamental e psicoterapia psicodinâmica.
Confrontar as situações temidas e evitadas é o elemento central comum das diferentes formas de terapia.
O comportamento evasivo leva a uma deficiência significativa da pessoa afectada, bem como à manutenção do distúrbio de ansiedade.
Se houver uma resposta insuficiente à psicoterapia, podem ser consideradas opções farmacoterapêuticas adicionais.

Literatura:

Bandelow B, et al.: German S3 Guideline Treatment of Anxiety Disorders. Situação em 2014.
Benecke C, Staats H: Psicanálise das perturbações de ansiedade. Modelos e terapias. Stuttgart: Kohlhammer 2017.
Freud S: Caminhos da Terapia Psicanalítica. Em ibid: Obras dos Anos 1917-1920 (Série: Obras Coleccionadas, Vol. XII). Frankfurt a.M.: Fischer 1999: 181-194.
Schneider S, Margraf J: Agorafobia e distúrbios de pânico. Göttingen: Hogrefe 1989.
Milrod BL, et al: Manual de psicoterapia psicodinâmica centrada no pânico. Washington, DC: American Psychiatric Press 1997.
Becker E, Margraf J: Transtorno de ansiedade generalizada. Weinheim: Beltz 2002.
Luborsky L: Introdução à Psicoterapia Analítica. Um livro-texto. Göttingen: Vandenhoeck und Rupprecht 1995.
Crits-Christoph P, et al: Breve terapia psicodinâmica de apoio-expressiva para transtorno de ansiedade generalizada. Em Barber JP, Crits-Christoph P, ed: Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis I). Nova Iorque: BasicBooks 1995.
Stangier U, Heidenreich T, Peitz M: fobias sociais. Um manual de tratamento da terapia comportamental congitiva. Weinheim: Beltz 2003.
Leichsenring F, Beutel M, Leibing E: Terapia focal de fobia social orientada para a psicanálise. Psicoterapeuta 2008; 53(3): 185-197.