Abordagens terapêuticas não farmacológicas fora da medicina alternativa

A terapia básica, a terapia com luz UV, a realização de desinfecção da pele e outras medidas podem levar ao alívio da neurodermatite. No que respeita à terapia climática, foi demonstrado que uma concentração reduzida de alergénios acima dos 1500 m contribui para uma redução dos sintomas. A terapia comportamental demonstrou ser eficaz na redução do stress psicossocial.

O tratamento da dermatite atópica inclui tanto as terapias medicamentosas como as não medicamentosas. Na mini-revisão seguinte, será apresentada esta última abordagem, abstendo-se explicitamente de apresentar ofertas de medicina alternativa.

Factores de provocação individuais

A identificação de factores individuais de provocação para o desenvolvimento e manutenção do eczema atópico deve ser dirigida. Para além dos alergénios, factores de irritação da pele como o uso de lã, o trabalho num ambiente húmido (por exemplo, cabeleireiro, florista, etc.), o contacto com partículas de sujidade (por exemplo, mecânico automóvel), factores climáticos (por exemplo, sulfatação), hormonais (por exemplo, gravidez, menstruação) e psicológicos (como o stress) podem desempenhar um papel [1,2]. Após a identificação, devem ser feitas tentativas para reduzir ou eliminar completamente a influência do factor identificado (por exemplo, medidas de encapsulamento para os alérgicos a ácaros com neurodermatite).

Terapia básica

Embora poucos estudos estejam disponíveis sobre este assunto, a restauração e manutenção da barreira cutânea através da aplicação repetida de tópicos de refatting parece ser de particular importância [3]. Não se conhece o mecanismo exacto de como a terapia básica lege artis pode evitar um novo episódio de eczema atópico. Acredita-se que reduzindo a perda de água transepidérmica e aumentando a hidratação, a ruptura da barreira cutânea subclínica e as fases iniciais da inflamação podem ser corrigidas [4]. No âmbito da terapia por passos, a aplicação de terapia tópica adaptada ao estado da pele com bases de pomada oleosa sobre pele seca ou emulsões hidratantes de óleo na água sobre pele menos seca é de grande importância. Os alergénios de contacto comuns não devem ser incluídos na terapêutica básica.

Um estudo piloto e dois ensaios controlados aleatorizados mostraram que o tratamento diário pós-parto com pomada corporal completa (por exemplo, com o hidratante ^Cetaphil®, ^{Eucerin® Aquaphor®} ) reduziu a incidência acumulada de dermatite atópica em bebés de alto risco em 30-50% [4–6].

Desinfecção da pele

Os superantigénios de Staphylococcus aureus isolados de dermatite atópica lesional são capazes de inibir a actividade dos linfócitos T reguladores, que são responsáveis pela própria luta do organismo contra a inflamação. Esta circunstância pode explicar porque é que superinfecções não tratadas induzem exacerbações ou prolongamentos de doenças neurodermatites existentes [7].

Além dos antibióticos, estão disponíveis outras preparações antimicrobianas para o doente com neurodermatite carregada de germes. As preparações que contêm clorexidina (por exemplo, pomada ^Vita-Hexin® ) têm propriedades bactericidas contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e são virucidas e fungicidas. Teme-se que a ceratite de clorexidina [8] e a anacusia após afeição do ouvido médio [9] tenham efeitos adversos.

Os tópicos contendo triclosan (tais como Lipo Sol ^Lotion® Widmer) têm propriedades antibacterianas e antifúngicas.

Como um fenol policlorado lipofílico, o triclosan não é isento de controvérsia na aplicação tópica e é capaz de induzir uma exacerbação local da lesão cutânea, especialmente em concentrações mais elevadas [10]. Há também relatórios sobre o desenvolvimento da resistência às bactérias [11].   

Ocasionalmente, o efeito benéfico de tomar banho com água Javel (solução aquosa de hipoclorito de sódio) ou de aplicar uma loção de lavagem contendo hipoclorito de sódio (por exemplo, ^CLn® Body Wash, EUA) sobre o eczema atópico é relatado [12]. A eficácia antimicrobiana do hipoclorito de sódio contra bactérias, vírus e esporos, que é conhecida há muitas décadas, é realçada sem o risco de desenvolvimento de resistência. A concentração bactericida mínima de hipoclorito de sódio por aplicação tópica para Staphylococcus aureus é de 0,006%, 0,0015% para Streptococcus pyogenes e 0,003% para Pseudomonas aeruginosa [13]. Em contrapartida, o Gabinete Federal de Saúde Pública não considera a utilização inofensiva e aponta a possibilidade de queimaduras cutâneas ou queimaduras [14].

Os tecidos de vestuário revestidos com nitrato de prata ou um composto de amónio quaternário têm um efeito antimicrobiano. O uso de tal roupa interior pode ser considerado para a dermatite atópica crónica [1]. A adição de roupa interior de seda (como a Derma ^Silk®) a crianças e adolescentes com eczema atópico não proporcionou qualquer benefício clínico ou económico adicional em relação à terapia da dermatite atópica baseada em orientações, num estudo randomizado, controlado, cego por observadores e em grupo paralelo [15].

Fototerapia

O racional para a utilização do tratamento com luz UV no eczema atópico reside no seu efeito anti-inflamatório, entre outros, nas células de Langerhans com antigénios, células T infiltrantes e citocinas pró-inflamatórias (IL12, IL2, interferon alfa, TNF alfa) [16–18]. Uma análise recentemente publicada de ensaios controlados aleatorizados pôde fornecer provas do benefício do tratamento de espectro estreito UVB da dermatite atópica em adultos [19].

Para além da gama UVB 311 nm, estão também disponíveis fontes de irradiação para banda larga UVA1 e UVB, bem como balneo-fototerapia. É utilizado adjuvantemente nas fases agudas da doença e pode ser considerado em pessoas >12 anos. A utilização de luz de ondas longas (>380 nm) não é recomendada na ausência de estudos controlados [1,18,19].

Fotoférese imunoadsorção/extracorporação

As séries de casos mais pequenas publicadas sugerem uma melhoria na dermatite atópica grave com estas modalidades de tratamento. São utilizados em casos seleccionados, por exemplo, quando a ciclosporina e outros imunossupressores permanecem sem efeito, não são tolerados ou estão contra-indicados [1].

Climaterapia

Uma terapia climática eficiente parece fazer sentido apenas em climas com factores irritantes pronunciados. Os efeitos devidos ao próprio clima devem ser separados dos efeitos devidos à terapia no clima [20]. As primeiras instituições a utilizar os efeitos climato-terapêuticos como parte do seu conceito terapêutico foram Heiligendamm/Doberan no Mar Báltico (1794) e Norderney no Mar do Norte (1797) [20].

Em Davos, que se situa a uma altitude de 1600 m (imagem do cabide), o médico Luzius Ruedi (1804-1869) fundou a primeira instituição médica para o tratamento de crianças no século XIX . Dependendo da altitude, há alterações nos parâmetros ambientais significativos (Visão Geral 1).

O clima especial de radiação nas altas montanhas – com um aumento da duração diária do sol acima dos 800 m no Outono e Inverno, uma radiação global mais elevada e um aumento da intensidade da faixa de comprimento de onda de 290 e 350 nm, que é significativo para dermatoterapia – pode ser utilizado quase todo o ano sob a forma de helioterapia. Mesmo com céu coberto de nuvens, uma radiação residual utilizável terapeuticamente ainda atinge o paciente que sofre de sofrimento cutâneo exposto [20].

Uma menor pressão parcial de oxigénio, como existe no clima de alta montanha em comparação com as terras baixas, provoca uma activação da circulação, um aprofundamento da respiração, bem como uma melhoria da circulação cutânea, que é utilizada terapeuticamente.

A redução da humidade em altitude leva a um aumento da evaporação através da pele, resultando numa redução da temperatura da pele (“arrefecimento evaporativo”) e numa redução da comichão. Para além disso, a falta de sulfatação no clima de alta montanha leva à redução do suor e do stress térmico no órgão cutâneo.

A localização protegida do vale de alta montanha de Davos é também considerada responsável pelo facto de aí poder ser detectado um número reduzido de agentes patogénicos infecciosos – em comparação com as regiões de baixa altitude [20]. A distância frequentemente considerável do local de residência ou de trabalho tem também efeitos positivos sobre a psique e a pele.
Acima dos 1500 metros de altitude, pode assumir-se que a casa está livre de ácaros. Outros alergénicos potentes (por exemplo, pólen de bétula e erva, esporos de bolor) são claramente reduzidos na concentração, bem como na duração da sua ocorrência ou estão quase completamente ausentes. Curiosamente, Samedan, que é superior a Davos, tem valores mais elevados em termos da soma anual de pólen. Isto está associado às condições relativamente menos favoráveis do Samedan (como o aumento do fornecimento de pólen aerogénico devido a características meteorológicas e geográficas) [21].

Formação em neurodermatite

Uma formação interdisciplinar estruturada para crianças e tutores com dermatite atópica crónica e crónica recorrente, de acordo com um currículo prescrito, provou ter sucesso no estrangeiro (por exemplo, Alemanha: AGNES) [1]. Esta avaliação é apoiada por uma recente revisão exaustiva de ensaios controlados aleatorizados [19]. A definição exacta dos componentes que compõem um programa de formação bem sucedido ainda precisa de ser clarificada [19].

Dieta de eliminação

As “dietas de neurodermatite” têm sido frequentemente estudadas em crianças e adultos portadores da doença [22]. A intervenção dietética em doentes com dermatite atópica só se justifica se a actualidade de uma alergia alimentar tiver sido estabelecida [1,18]. As provas de dietas de eliminação geral que resultam num efeito benéfico no eczema atópico ainda não foram geradas [23]. No entanto, pelo menos um em cada cinco neurodermatites tenta melhorar o seu estado de pele com dietas de eliminação ou “alimentos especiais” sem consultar um médico [24]. Ao analisar os hábitos alimentares dos adultos que sofrem de dermatite atópica, são encontradas poucas diferenças em comparação com os grupos de controlo ajustados em função do sexo e da idade [25]. Entre as poucas diferenças de hábitos alimentares entre os que sofrem de dermatite atópica e os indivíduos saudáveis da pele, notou-se um ligeiro aumento no consumo de açúcar em indivíduos do sexo masculino com eczema atópico. Infelizmente, uma dieta sem açúcar não melhorou os sintomas da neurodermatite [26].

Probióticos

Estes incluem microorganismos vivos que supostamente têm efeitos promotores de saúde para os seres humanos. Para além de apoiar a digestão dos alimentos, diz-se também que são capazes de influenciar a imunidade local e geral. Por exemplo, existem provas de uma modificação favorável dos processos imunológicos para certas estirpes de Lactobacillus e Bifidobacteria [27]. Várias meta-análises de 2008 não conseguiram demonstrar uma redução significativa dos sintomas de eczema com probióticos em comparação com placebo [28,29].

Uma meta-análise publicada em 2014, contudo, encontrou uma redução significativa no valor SCORAD após a toma de probióticos em doentes com dermatite atópica com mais de um ano. Aqui, uma mistura de diferentes bactérias ou espécies de Lactobacillus era superior às espécies de Bifidobacterium [30].
A directriz de 2016 não vê qualquer justificação para a administração de probióticos para uma influência favorável sobre a gravidade e curso do eczema atópico [1].

Prebióticos

Os prebióticos são encontrados em alimentos e suplementos e contêm componentes indigestíveis que estimulam o crescimento de bactérias não patogénicas [22]. Os dados sobre a influência dos pré-bióticos no eczema atópico só estão disponíveis em pequenos números. Um pequeno ensaio aleatório não conseguiu demonstrar que os prebióticos por si só levam ao declínio do SCORAD [31].

Synbiotics

A administração de probióticos e prebióticos em combinação (“sinbióticos”) pode possivelmente levar a uma influência favorável no eczema atópico [32]. Outros estudos com maior número de casos devem seguir-se aqui para permitir uma classificação definitiva da administração sinbiótica.

Vitamina D

A suplementação com vitamina D não pode ser actualmente recomendada para neurodermatite. É possível que em subpopulações (por exemplo, níveis reduzidos de vitamina D no sangue, superinfecções bacterianas) a administração de vitamina D possa levar a uma influência favorável na neurodermatite [33]. São necessários mais estudos antes de se poder fazer uma recomendação válida.

Ácidos gordos essenciais

Uma reduzida actividade delta-6-desaturase é encontrada na neurodermatite, que foi o ponto de partida para estudos de suplementação com ácidos gordos essenciais. A maioria destes não pôde provar quaisquer efeitos positivos para o eczema atópico. Por conseguinte, a administração oral de borragem, onagra e óleo de peixe e a aplicação tópica de ácidos gordos (como o ácido gama-linolénico) não são actualmente recomendados para a neurodermatite [33].

Medicina herbácea chinesa
Devido a dados insuficientes, a medicina herbácea chinesa não pode actualmente ser recomendada para o tratamento de eczema atópico [33].

Tratamento psicológico

As queixas psicológicas angustiantes podem surgir durante uma doença neurodermatite ou ser causadoras do desenvolvimento da lesão cutânea. As abordagens terapêuticas comportamentais, em particular, têm demonstrado eficácia para o eczema atópico em estudos controlados. Tanto os factores individuais de desencadeamento psicológico como as consequências psicossociais secundárias para a pessoa afectada ou para o seu ambiente familiar são importantes [1].

Mensagens Take-Home

• A utilização de terapia básica, terapia UV, desinfecção da pele e outras medidas podem aliviar as neurodermatites existentes.
• No que diz respeito à terapia climática, uma concentração reduzida de alergénios acima dos 1500 m pode contribuir para uma redução dos sintomas.
• A terapia comportamental demonstrou ser eficaz na redução do stress psicossocial.
• A restrição da glucose, a administração de óleo de peixe e algumas outras medidas permanecem sem benefício terapêutico na terapia da neurodermatite.

Literatura:

1. Werfel T, et al: S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 92-106.
2. Langan SM, et al: O que causa o agravamento do eczema? Uma revisão sistemática. Br J Dermatol 2006; 155: 504-514.
3. Ng JP, et al: Utilização de emolientes em dermatite atópica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 854-857.
4. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al: A melhoria emoliente da barreira cutânea desde o nascimento oferece uma prevenção eficaz da dermatite atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 818-823.
5. Horimukai K, et al: A aplicação de hidratante aos recém-nascidos impede o desenvolvimento de dermatite atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 824-830.
6. Glatz M, et al: O uso emoliente altera a barreira cutânea e os micróbios em bebés em risco de desenvolver dermatite atópica. PLOS 2018; 13: e0192443.
7. Gould HJ, et al: A marcha alérgica de Staphylococcus aureus superantigens à imunoglobulina E. Chem Immunol Allergy 2007; 93: 106-136.
8. Steinsapir KD, Woodward JA: Clorhexidine keratitis: segurança da clorhexidina como anti-séptico facial. Dermatol Surg 2017; 43: 1-6.
9. Lai P, et al: Chlorhexidine ototoxicity in ear surgery, parte 1: revisão da literatura. J Otolarygol Head Neck Surg 2011; 40: 437-440.
10. Wohlrab J, et al: Eficácia anti-séptica de uma terapia de combinação de triclosan/clorhexidina tópica de baixa dose em dermatite atópica. Skin Pharmacol Physiol 2007; 20: 71-76.
11. Yazdankhah SP, et al: Triclosan e resistência antimicrobiana em bactérias: uma visão geral. Microb Drug Resist 2006; 12: 83-90.
12. Ryan C, et al: Novo limpador de hipoclorito de sódio mostra resposta clínica e excelente aceitabilidade no tratamento da dermatite atópica. Ped Dermatol 2013; 30: 308-315.
13. Coetzee E, et al: A utilização de hipoclorito de sódio tópico, sem tampão, na gestão da infecção de queimaduras. Queimaduras 2012; 38: 529-533.
14. Anónimo: Federal Office of Public Health FOPH > Vida Saudável > Ambiente e Saúde > Químicos > Químicos de A – Z > Água Javel (06.01.2020).
15. Thomas KS, et al: Vestuário de seda mais cuidados padrão em comparação com cuidados padrão para tratar eczema em crianças: um ensaio aleatório, controlado, cego observador, pragmático (ensaio de VESTUÁRIO). PLoS Med 2017 14: e1002280.
16. Majoie IM, et al: Narrowband ultraviolet B e dose média de ultravioleta A1 são igualmente eficazes no tratamento da dermatite atópica moderada a grave. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 77-84.
17. Gambichler T: Gestão de dermatite atópica usando foto(quimio)terapia. Arch Dermatol Res 2009; 301: 197-203.
18. Wollenberg A, et al: Consensus-based European guidelines for treatmemt of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: Part I. J Eur Acad Derm Venerol 2018; 32: 657-682.
19. Nankervis H, et al: Qual é a base de evidência para tratamentos de eczema atópico? Um resumo de ensaios controlados aleatorizados publicados. Br J Dermatol 2017; 176: 910-927.
20. Engst R, Vocks E: Terapia climática de alta montanha para dermatoses e alergias – mecanismos de acção, resultados e parâmetros imunológicos. Reabilitação 2000; 39: 215-222.
21. Gehrig R, Peeters AG: Distribuição de pólen em altitudes superiores a 1000 m na Suíça. Aerobiologica 2000; 16: 69-74.
22. Finch J, et al: Atopic dermatitis e nutrição. Clin Dermatol 2010; 28: 605-614.
23. Bathh-Hextall F, et al: Exclusões dietéticas para melhorar o eczema atópico estabelecido em adultos e crianças: revisão sistemática. Alergia 2009; 64: 258-264.
24. Jensen P: Utilização de medicina alternativa por doentes com dermatite atópica e psoríase. Acta Derm Venereol 1990; 70: 421-424.
25. Solvoll E, et al: Hábitos alimentares entre doentes com dermatite atópica. Eur J Clin Nutr 2000; 54: 93-97.
26. Thestrup-Pedersen K: Princípios de tratamento da dermatite atópica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 1-9.
27. Prescott SL, Björksten B: Probióticos para a prevenção ou tratamento de doenças alérgicas. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 255-262.
28. Lee J, et al: Meta-análise de ensaios clínicos de probióticos para prevenção e tratamento da dermatite atópica pediátrica. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-121.
29. Michail SK, et al: Eficácia dos probióticos no tratamento da dermatite atópica pediátrica: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 508-516.
30. Kim SO, et al: Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Ann Alergia à Asma Immunol 2014; 113: 217-226.
31. Shibata R, et al.: Efeitos clínicos da cetose, um oligossacarídeo prebiótico no tratamento da dermatite atópica em bebés. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1397-1403.
32. Chang YS, et al: Synbiotics for prevention and treatment of atopic dermatitis: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. JAMA Pediatr 2016; 170: 236-242.
33. Schlichte MJ, et al: Diet e eczema: uma revisão dos suplementos alimentares para o tratamento da dermatite atópica. Dermatol Pract Concept 2016; 6: 23-29.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(1): 10-13