Achado incidental inofensivo ou tumor que requer tratamento?

Os adultos jovens raramente são afectados por incidentalomas da suprarrenal; a idade média é superior a 50 anos. A maioria são adenomas adrenais endocrinologicamente inactivos, em cerca de 10-15% dos casos os incidentalomas são hormonalmente activos e os tumores malignos são encontrados em cerca de 2-5% dos casos. Recomenda-se uma abordagem passo a passo para clarificação.

Com referência à situação atual dos dados e às directrizes práticas da Sociedade Europeia de Endocrinologia, o Prof. Dr. Michael Brändle, Médico Chefe, Medicina Interna Geral/Medicina Hospitalar e Medicina de Emergência no Hospital Cantonal de St. Gallen, explicou o algoritmo de diagnóstico recomendado (Fig. 1) [1,2]. Um incidentaloma suprarrenal é uma massa suprarrenal com pelo menos 1 cm de dimensão detectada por imagiologia se for um achado incidental no contexto de um diagnóstico por imagem que não foi efectuado devido a uma suspeita de doença suprarrenal ou a um exame de estadiamento de um tumor maligno conhecido. A questão central é a de saber se os resultados são patológicos ou não.

Neste contexto, é necessário esclarecer, antes de mais, os dois pontos seguintes [1,2]:

• O incidentaloma produz hormonas em excesso?
• Tem alguma doença maligna? (exemplo clássico: carcinoma adrenocortical).

Os dados epidemiológicos mostram que, paralelamente ao aumento dos exames imagiológicos, estão a ser detectadas cada vez mais lesões pequenas e benignas em doentes idosos. Os incidentalomas da suprarrenal são extremamente raros em pessoas com menos de 30 anos; a idade média é de 54 anos [3,4]. A incidência de tumores grandes e malignos permaneceu a mesma no período de estudo 1995-2015 [5]. 71,2-82,4% dos incidentalomas supra-renais são benignos e hormonalmente inactivos (adenomas) [6].

Incidentaloma ativo endócrino?

O orador recomendou que se fizesse primeiro uma anamnese e um exame físico, o que simplificaria a interpretação dos resultados laboratoriais [1]. Os tumores endócrinos activos da suprarrenal podem apresentar um dos seguintes quadros clínicos (Quadro 1) :

• Hipercortisolismo (síndroma de Cushing)
• Feocromocitoma
• Hiperaldosteronismo (síndroma de Conn)
• Excesso de hormonas sexuais (extremamente raro)

O primeiro passo é esclarecer se um feocromocitoma pode estar presente. Os feocromocitomas são muitas vezes clinicamente silenciosos ou oligossintomáticos. Os sintomas inespecíficos possíveis são dores de cabeça (60-90%), sudação (55-75%), palidez, rubor, inquietação, perda de peso, fadiga e leucocitose [13]. Os sintomas baseiam-se numa concentração aumentada e, consequentemente, num efeito aumentado das catecolaminas libertadas. “Deve procurar sempre um feocromocitoma – mesmo em doentes normotensos”, sublinhou o Prof. No caso de pequenas lesões com um sinal típico de adenomas, é pouco provável que se trate de um feocromocitoma. As directrizes recomendam a medição de metanefrinas livres no plasma ou metanefrinas fraccionadas na colheita de urina para excluir um feocromocitoma [2,7]. Existem algumas armadilhas na determinação das metanefrinas, disse o orador, explicando que os resultados podem ser falsos positivos em doentes que estão a ser tratados com paracetamol ou antidepressivos tricíclicos.

O próximo ponto de esclarecimento diz respeito ao hiperaldosteronismo. No entanto, para este efeito, é proposta a “deteção de casos”, ou seja, a sua procura apenas em determinados subgrupos de doentes [8]. Estes incluem doentes com hipertensão arterial ou hipocaliemia inexplicada. A determinação do rácio aldosterona/renina é sugerida como teste de rastreio, embora vários medicamentos (por exemplo, hipertensores) possam levar a uma distorção, pelo que pode ser necessário alterar previamente a terapêutica. Medicamentos que podem influenciar a relação aldosterona/renina:

• resultados falsos positivos: Beta-bloqueadores
• resultados falsos negativos: Inibidores da ECA, diuréticos, antagonistas AT1, antagonistas dos mineraloceptores

Os bloqueadores de cálcio, os alfa-bloqueadores e os vasodilatadores têm pouca influência nos resultados. Recomenda-se que os medicamentos que podem levar a uma distorção do resultado do teste sejam descontinuados 1-4 semanas antes do teste [9].

O próximo passo é esclarecer se o hipercortisolismo está presente. Os doentes apresentam um excesso manifesto de cortisol, uma vez que exibem características de um habitus típico de Cushing, segundo o Prof. Brändle [1]. A síndrome de Cushing é uma doença metabólica causada por um excesso de glucocorticóides, como o cortisol. Existem causas exógenas (por exemplo, terapia prolongada com glucocorticóides) e endógenas [13]. O tratamento depende da causa da síndrome de Cushing; os adenomas da glândula pituitária ou das glândulas supra-renais podem ser removidos cirurgicamente. Uma suspeita de síndrome de Cushing pode ser verificada ou falsificada com o teste de 1 mg de dexametasona [2]. As directrizes recomendam a realização de um teste de inibição da dexametasona em todos os doentes [2]. Os níveis de cortisol sérico ≤50 nmol/l (≤1,8 μg/dl) são considerados o ponto de corte para excluir a excreção autónoma de cortisol. Se os valores se situarem no intervalo 51-138 nmol/l, deve ser considerada a repetição do teste, dependendo da presença de comorbilidades. Os valores >138 nmol/l são classificados como secreção autónoma de cortisol. Na presença de comorbilidades, como a diabetes ou a hipertensão, deve ser considerada a possibilidade de os doentes beneficiarem de uma operação (adrenalectomia). Uma meta-análise mostra que a adrenalectomia pode conduzir a uma melhoria da hipertensão e da diabetes pré-existentes, não tendo sido encontrada qualquer alteração significativa no que respeita à dislipidemia e à obesidade [10]. Bancos et al. incluíram 26 estudos na sua análise com dados de 584 pacientes com síndrome de Cushing subclínica e 457 pacientes com tumores adrenais assintomáticos [10].

Como resultado, os doentes adrenalectomizados com síndrome de Cushing subclínica apresentaram melhorias estatisticamente demonstráveis na hipertensão (RR 11; IC 95%: 4,3-27,8) e na diabetes mellitus (RR 3,9; IC 95%: 1,5-9,9) em comparação com os cuidados convencionais [10]. A hipertensão melhorou em 21 de 54 doentes adrenalectomizados com tumores adrenais assintomáticos.

Dignidade: benigna ou maligna?

O risco de malignidade aumenta com o aumento do tamanho do tumor: para os incidentalomas >6 cm o risco de malignidade é de 25%, para 4-6 cm é de 6% e para <4 cm é de apenas 2% [11,12]. A tomografia computorizada (TC) nativa sem contraste é o melhor método validado para avaliar a dignidade. De acordo com as directrizes actuais da Sociedade Europeia de Endocrinologia, a massa suprarrenal pode ser classificada como benigna se as unidades Hounsfield (HU) forem ≤10. Se o tamanho do incidentaloma for <4 cm, na maioria dos casos não é necessário efetuar mais exames imagiológicos, de acordo com o orador.

A cirurgia deve ser considerada para incidentalomas benignos e não secretores (<4 cm, ≤10 HU) ist eine Nachuntersuchung nur bei neuen klinisch relevanten Aspekten erforderlich. Bei suspekten Befunden (10–20 HU) empfahl Prof. Brändle eine Verlaufskontrolle nach 6–12 Monaten; bei Grössenzunahme>20% por 5 mm). Nos doentes com secreção autónoma de cortisol ligeira, é útil uma avaliação regular das comorbilidades (diabetes, hipertensão, etc.) [2,13].

Congresso: Fórum Médico de Davos

Literatura:

1. “Adrenal incidentaloma”, Prof. Dr. M. Brändle, 31º Fórum Médico, Davos, 05.03.2024.
2. Fassnacht M, et al: Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline em colaboração com a European Network for the Study of Adrenal Tumours. Eur J Endocrinol 2016; 175(2): G1-G34.
3. Sherlock M, et al: Incidentaloma adrenal. Endocr Rev 2020; 41(6): 775-820.
4. Jing Y, et al: Prevalência e características dos tumores adrenais numa população de rastreio não selecionada: um estudo transversal. Ann Intern Med 2022; 175(10): 1383-1391.
5. Ebbehoj A, et al: Epidemiologia dos tumores adrenais no condado de Olmsted, Minnesota, EUA: um estudo de coorte de base populacional. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(11): 894-902.
6. Hanna FWF, et al: Gestão de tumores adrenais incidentais. BMJ 2018; 360: j5674.
7. Lenders JWM, et al: Feocromocitoma e Paraganglioma: Um Guia de Prática Clínica da Sociedade Endócrina. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2014; 99 (6): 1915-1942.
8. Funder et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case detection, diagnosis and treatment: and endocrine society clinical practice guideline. U Clin Endocrin Metab 2016; 101: 1889-1916.
9. German Conn Register, www.conn-register.de,(último acesso em 05/04/2024)
10. Bancos I, et al: Therapy of Endocrine Disease: Melhoria dos factores de risco cardiovascular após adrenalectomia em doentes com tumores adrenais e síndrome de Cushing subclínica: uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Endocrinol 2016; 175(6): R283-R295.
11. Mantero F, et al: A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Grupo de Estudo sobre Tumores Adrenais da Sociedade Italiana de Endocrinologia. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(2):637-644.
12. Kebebew E: Incidentaloma da suprarrenal. N Engl J Med 2021; 384(16): 1542-1551.
13. Elhassan YS, et al: História Natural dos Incidentalomas Adrenais com e sem Excesso de Cortisol Autónomo Ligeiro: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. Ann Intern Med 2019; 171(2): 107-116.
14. Bancos I, Prete A: Abordagem do doente com incidentaloma da suprarrenal. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106(11): 3331-3353.
15. “Phaeochromocytoma”, https://flexikon.doccheck.com,(último acesso em 08/04/2024)

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 39-41 (publicado em 18.4.24, antes da impressão)