Acima ou abaixo com os medicamentos?

Existe um risco acrescido para os doentes com COVID-19 se tiverem doença pulmonar crónica? A resposta a isto é um retumbante sim. Os doentes com asma estão relativamente bem em comparação com os seus pares com DPOC ou doença pulmonar intersticial. Seja como for, porém, a Corona não é motivo para interromper uma terapia existente.

Num estudo de 1150 pacientes de dois hospitais de Nova Iorque que morreram de COVID-19, 8% tinham asma e 9% tinham doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou doença pulmonar intersticial [1]. Isto reflecte aproximadamente a prevalência destas doenças na população como um todo. Contudo, quando olhamos para quem, entre estes pacientes, tem realmente um risco acrescido de mortalidade, vemos que a DPOC e a doença pulmonar intersticial foram significativamente mais afectadas. “Porque é uma doença destrutiva, que também priva a pessoa, em certa medida, da possibilidade de reagir a uma tal infecção viral. Isto não se aplica à asma”, explicou o Prof. Dr. Roland Buhl, Chefe da Unidade de Pneumologia do Centro Médico da Universidade de Mainz (D). Estes números foram também confirmados por outro documento recente da Inglaterra [2], que estudou 17 milhões de pessoas, incluindo cerca de 10.900 que morreram de COVID-19. O resultado: quanto mais velho, maior o risco de mortalidade, os factores sexo masculino e peso corporal elevado estavam associados a um maior risco, e com ele a diabetes. As doenças respiratórias crónicas também apresentavam um risco significativamente mais elevado – com excepção da asma: aqui, apenas as formas muito graves, que frequentemente requerem cortisona, eram evidentes.

Aumento do risco de mortalidade: asma não, COPD sim

No que diz respeito às consequências para a terapia da asma, a incerteza é sempre criada porque a cortisona é frequentemente condenada em geral. Isto está errado, esclareceu o perito. De acordo com a actual directriz GINA, todas as substâncias utilizadas na terapia da asma devem continuar a ser administradas em caso de infecção por SRA-CoV-2: “Corticosteróides inalados, broncodilatadores, tanto beta-agonistas como anticolinérgicos, biológicos e mesmo cortisona oral podem ser tomados pelos doentes sem atenuação”.

Também em Inglaterra, os doentes que necessitavam de hospitalização para a doença COVID-19 foram tratados com doses elevadas da dexametasona corticosteróide altamente eficaz (até 6 mg por dia durante até 10 dias) [3]. O tratamento reduziu ligeiramente a mortalidade em todos os pacientes, mas significativamente (35%) nos pacientes mais gravemente doentes que precisavam de ventilação. Segundo a conclusão do Prof. Buhl, a cortisona em si é também uma droga que pode ser utilizada para a COVID-19 se a indicação for confirmada.

Aconselha-se cautela com os nebulizadores: Todos os procedimentos que envolvem a geração de um aerossol só devem ser utilizados em casos justificados. O pneumologista referiu-se aos inaladores de dose calibrada, que podem ser utilizados em conjunto com auxiliares de inalação de grande volume (separadores) em exacerbações e são igualmente eficazes. Em qualquer caso, contudo, deve ter-se o cuidado de usar uma máscara facial bem ajustada para proteger médicos, prestadores de cuidados e familiares.

Duplo efeito imunossupressor?

E a asma grave – os biólogos têm um efeito imunossupressor em doentes com COVID? A resposta a isso é não. Também aqui, a recomendação é claramente de continuar a terapia biológica e de não interromper abruptamente a OCS prescrita.

Temos actualmente cinco biólogos disponíveis para o tratamento da asma, quatro dos quais – o dupilumab anti-IL-4(R)-direccionado e o mepolizumab anti-IL-5(R)-direccionado, reslizumab e benralizumab – são para a asma eosinófila. Existem dados iniciais da China [4], segundo os quais a eosinopenia ocorre no decurso da infecção pelo SRA-CoV-2. Uma vez que a contagem de eosinófilos é muito baixa em doentes graves, existe o medo de ser adicionalmente ameaçado por anticorpos que também diminuem a contagem de eosinófilos. “Não”, o Prof. Buhl deu a entender: “Porque aqui a baixa contagem de eosinófilos é uma expressão da gravidade da infecção e da inflamação, mas não é directamente patogénica”. As avaliações mostraram que não existe um risco acrescido de infecção viral sob tal terapia. Assim, as recomendações das sociedades profissionais também estão aqui: continuar a biologia, se possível cada vez mais através da auto-injecção e da telemedicina, e em caso de dúvida, alargar primeiro o intervalo de dose, se necessário.

Continuar antifibróticos

O mesmo se aplica ao COPD: A terapia inalatória comprovada deve ser mantida. No entanto, em geral, estes doentes são mais afectados pela infecção pelo SRA-CoV-2 do que os casos de asma. A GOLD recomenda por isso vivamente seguir as recomendações comportamentais locais para minimizar o risco de infecção e procurar aconselhamento médico se houver sinais de infecção. Além disso, não existem provas científicas conhecidas que apoiem a interrupção da terapia inalatória (ou oral) de corticosteróides em doentes com DPOC durante a pandemia de COVID 19. Em caso de dúvida, é aconselhável assegurar a oxigenoterapia se necessário e, claro, procurar ajuda médica numa fase precoce.

Se a imunossupressão for indicada para a doença pulmonar intersticial, deve ser continuada. Isto evita terapias de salvamento em altas doses. No caso de uma infecção por SRA-CoV-2, pode-se ter de interromper a terapia, “mas continuar os medicamentos antifibróticos que não são imunossupressores”, diz o Prof. Buhl. E, claro, a terapia sintomática deve ser considerada se um paciente desenvolver a doença COVID-19 e desenvolver problemas.

Fonte: StreamedUp PneumoLive: COVID-19 III, Livestream 28.07.2020.

Literatura: