Actualização: Diagnóstico e tratamento de perturbações de dependência de substâncias

Que novas descobertas existem sobre os sistemas de classificação diagnóstica? Prós e contras de abordagens categóricas vs. dimensionais. Como podem os resultados neurobiológicos ser integrados em conceitos de diagnóstico e terapêuticos? O problema da praticabilidade dos resultados da investigação neurobiológica. Qual é o estado actual do tratamento baseado em provas? Explicação do esquema terapêutico de acordo com a directriz S3. A tensão entre a situação legal actual e o estado dos conhecimentos médicos.

A nível mundial, as doenças de dependência de substâncias contribuem significativamente para o fardo global da doença [1]. Na Suíça, o álcool e o tabaco são as principais causas de mortes prematuras evitáveis, com uma grande parte da população envolvida em consumos de baixo risco [2]. Se a utilização ocasional se desenvolve em dependência com disfunções psicológicas e restrições na vida quotidiana depende de vários factores genéticos e ambientais [3]. Em termos de classificação diagnóstica, existem modelos categóricos (dependentes vs. não dependentes) e modelos dimensionais (expressão da gravidade). O sistema de classificação ICD-10 é baseado numa classificação categórica. Os critérios referem-se, por um lado, à utilização prejudicial e, por outro lado, à síndrome de dependência [4]. No DSM-5 [5,6] a diferenciação entre uso/abuso prejudicial (“abuso de substâncias”) e dependência (“dependência de substâncias”) é eliminada. Os critérios dos sintomas de ambas as categorias são definidos sob o termo “perturbação do uso de substâncias”.

O “desejo” é considerado um novo critério. É um sistema de categorização semi-dimensional, uma vez que se faz uma diferenciação em diferentes graus de gravidade (gravidade ligeira = dois a três sintomas, gravidade moderada = quatro a cinco sintomas, gravidade grave > seis sintomas). As vantagens e desvantagens dos modelos categóricos e dimensionais são discutidas de forma controversa. De uma perspectiva neurocientífica, a interrupção do processamento de recompensas é um mecanismo central nas perturbações de dependência (sistemas transmissores dopaminérgicos), assumindo correlações neurobiológicas (vs. causalidade). O tipo de avaliação diagnóstica pode ter um impacto nos métodos de intervenção terapêutica e nas medidas de avaliação e é também relevante em termos de direito da segurança social.

Vantagens e desvantagens dos modelos categóricos vs. dimensionais

Matthias Kirschner, MD, do Departamento de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática do Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, cita um risco mais elevado de estigmatização e uma avaliação unilateral do curso da terapia como problemas potenciais de uma abordagem categórica.

De acordo com a abordagem categórica, é óbvio julgar uma terapia como bem sucedida apenas se o resultado da abstinência pudesse ser alcançado. O Dr. Kirschner salienta que uma melhoria na capacidade de funcionamento do paciente na vida quotidiana também pode ser avaliada como um sucesso terapêutico, mesmo que haja apenas uma redução na quantidade de bebida ou que o paciente seja substituído por medicação. Um estudo de Stern [7] também mostrou que os modelos dimensionais são um melhor preditor da mudança na utilização de substâncias durante o tratamento. De uma perspectiva neurobiológica, os conceitos devem ser elaborados com base em dados fisiopatológicos e não exclusivamente em dados descritivos. Isto significa que não se divide em categorias de acordo com o tipo de desordem (por exemplo, esquizofrenia, desordens de dependência de substâncias, desordens bipolares, etc.), mas define domínios (por exemplo, desordens de funções executivas, desordens no comportamento motivacional, etc.). O objectivo é promover a tradução da investigação neurobiológica na prática clínica e no tratamento [8].

Foi empiricamente provado que várias perturbações estão associadas ao processamento perturbado de recompensas ou com o correspondente correlato neurobiológico [9]. De facto, pessoas com depressão, esquizofrenia ou dependência do álcool mostraram uma reactividade dopaminérgica alterada para recompensar os estímulos em comparação com um grupo de controlo de pessoas saudáveis [9]. Contudo, existe uma grande lacuna entre os resultados da investigação neurobiológica e a implementação clínico-terapêutica.

Em resumo, pode-se dizer que há grandes esforços para transferir os resultados da investigação neurobiológica para a prática clínica, mas que é extremamente complexo desenvolver conceitos praticáveis [8].

Tratamento da dependência do álcool com base em provas

O Prof. Dr. Gerhard Wiesbeck do Centro de Doenças de Dependência das Clínicas Psiquiátricas da Universidade de Basileia abordou o tratamento baseado em provas da dependência do álcool na sua apresentação e informou sobre novas descobertas neste contexto. A base para o tratamento baseado em provas é a orientação alemã S3 “Screening, diagnosis and treatment of alcohol-related disorders”, que também é utilizada na Suíça [10]. O teste de rastreio “AUDITORIA” (“Alcohol Use Disorder Identification Test”) é proposto como um instrumento de diagnóstico [11]. Se se descobrir que um paciente excedeu o valor de corte (homens: >=8, mulheres: >=5), pode ser considerada uma breve intervenção. A directriz recomenda a breve intervenção “FRAMES” (Tab. 1) [12,13].

O esquema de tratamento recomendado pela directriz (intervenção extensiva) inclui as quatro fases de tratamento seguintes: 1. Motivação, 2. Retirada/detoxificação, 3. desmame, 4. cuidados posteriores:

Fase 1: Motivação

De acordo com a experiência, a fase de motivação (isto é, conseguir que o paciente aceite a terapia) é o maior obstáculo, diz o Prof. Wiesbeck. A base teórica é o modelo das fases de mudança [14,15]. Convencer os pacientes é feito através de uma abordagem passo a passo adaptada à fase de motivação do paciente:
Intencionalidade: O paciente ainda não sabe do problema da dependência. A pessoa de tratamento deve sensibilizar o doente para os problemas e riscos do seu comportamento actual.

Formação intencional: O paciente chega a um acordo com o problema da dependência. A pessoa em tratamento deve responder à ambivalência do paciente, encontrar razões para a mudança e reforçar a auto-confiança para a capacidade de mudança.
Fase de preparação: O paciente planeia medidas iniciais de mudança, mas não necessariamente de abstinência. A pessoa de tratamento apoia o paciente na procura da melhor maneira de mudar o comportamento actual.
Fase de acção: O paciente decide abster-se e entrar em tratamento. A pessoa de tratamento apoia o paciente para implementar as etapas de mudança apropriadas.
Manutenção: A pessoa de tratamento apoia o paciente para desenvolver e utilizar estratégias apropriadas para evitar recaídas.
Recaída: A pessoa de tratamento apoia o paciente a retomar o processo de mudança e a não se desencorajar.

O método de Entrevista Motivacional por Miller e Rollwick [16] foi desenvolvido para aconselhar pessoas com problemas de dependência e serve para resolver atitudes ambivalentes em relação à mudança de comportamento. Um componente importante relaciona-se com a resistência e a ambivalência serem aceites como “normais”. Esta é uma grande diferença em relação às abordagens anteriores. A motivação para a mudança não é um pré-requisito para a terapia, mas um objectivo de aconselhamento.

Fase 2: Retirada/detoxificação

Se for possível motivar o paciente a submeter-se à terapia, a retirada/detoxificação segue-se numa segunda fase. Isto inclui a cessação da ingestão de substâncias, reajustamento de todos os sistemas de órgãos para o estado de abstinência, e tratamento sintomático e preventivo da síndrome de abstinência. A primeira questão é se isto deve ser feito em regime de ambulatório ou de internamento. A maioria dos pacientes prefere ser tratada em regime ambulatório. De acordo com a directriz, o tratamento ambulatório pode ser oferecido se não forem esperados sintomas ou complicações graves de abstinência, se houver um elevado nível de adesão e um ambiente social de apoio. De acordo com a directriz, deve ser oferecido tratamento hospitalar se pelo menos um dos seguintes critérios for cumprido: (esperado) sintomas graves de abstinência, doenças somáticas ou psicológicas graves e múltiplas concomitantes ou secundárias, suicídio, falta de apoio social, falha na desintoxicação ambulatorial. O passo seguinte é a retirada do álcool. Para avaliar a gravidade da síndrome de privação de álcool (“suave”, “moderado”, “grave”), pode ser utilizada a escala de privação de álcool da Wetterling [17]. Isto constitui a base da farmacoterapia, que, de acordo com a directriz, deve ser orientada pelos sintomas. Existe uma recomendação de orientação para as seguintes substâncias: benzodiazepinas, clometiazepinas, neurolépticos, anticonvulsivos, anticonvulsivos para prevenir convulsões, beta-bloqueadores e clonidina (separador. 2) . Se estiver presente uma síndrome de privação de álcool leve a moderada, devem ser utilizados benzodiazepínicos ou clomethiazole ou anticonvulsivos. Se estiver presente um síndrome de privação grave de álcool, devem ser utilizados benzodiazepínicos ou clomethiazole. Se o delírio estiver presente, o tratamento deve ser com benzodiazepinas ou clomethiazole combinado com neurolépticos (butirofenonas). O Prof. Wiesbeck responde a uma pergunta frequentemente colocada sobre qual a benzodiazepina que é melhor, como se segue: A melhor benzodiazepina é aquela com a qual a equipa de tratamento tem mais experiência. A experiência mostra que o clometiazol ^{(Distraneurin®}) é frequentemente utilizado na Alemanha e o Librium® nos EUA. Em Basileia, por outro lado, o oxazepam (por exemplo, ^Seresta®) é frequentemente utilizado.

Fase 3: Desmame

Após a desintoxicação muito orientadaomaticamente, começa o desmame, a verdadeira psicoterapia específica da toxicodependência. Estudos mostram que, só após a terapia de desintoxicação, o risco de recaída é superior a 90% [18,19]. Após a implementação da terapia de cessação de internamento, a taxa de recidiva ainda é de 64%, mas é consideravelmente inferior em comparação [20]. Isto deve ser comunicado ao doente como motivação contra a descontinuação prematura do tratamento. Para o tratamento de toxicodependência, a directriz recomenda as seguintes substâncias: Acamprosato, naltrexona, disulfiram, nalmefeno (tab. 3).

O baclofeno (por exemplo, ^Lioresal®) é uma substância relativamente nova para o tratamento da síndrome de dependência do álcool [21,22]. É um medicamento com receita médica que é licenciado no mercado como relaxante muscular. As provas empíricas de eficácia são actualmente mistas. Existem dois grandes estudos randomizados sobre este assunto, mas chegam a conclusões diferentes. O Professor Wiesbeck é de opinião que ainda não se pode fazer uma recomendação sobre a utilização de baclofeno com base nos resultados actuais.

Para além da farmacoterapia, as seguintes intervenções psicoterapêuticas podem ser utilizadas na fase de retirada, de acordo com a directriz: Formas motivacionais de intervenção, terapia cognitiva comportamental, gestão de contingência, trabalho com familiares, terapia de casal, grupos de doentes guiados, treino neurocognitivo. Como critério para decidir qual das formas de terapia a utilizar, o Professor Wiesbeck salienta que deve ser escolhida uma forma de intervenção que seja o mais adaptada possível ao paciente e aos seus sintomas.

A estimulação profunda do cérebro é uma abordagem mais recente ao tratamento da síndrome da dependência. Num estudo publicado em 2016, cinco casos de dependência alcoólica resistente ao tratamento mostraram uma diminuição significativa da ânsia por álcool após uma estimulação cerebral profunda. Contudo, ainda faltam estudos controlados com números de casos mais elevados [23].

Fase 4: Cuidados posteriores

Por um lado, o Prof. Wiesbeck aconselha contactos frequentes de GP a curto prazo na fase inicial; após a estabilização, os intervalos podem ser alargados. Por outro lado, os cuidados posteriores incluem também um grupo de auto-ajuda. Já durante a estadia terapêutica, os pacientes devem ter a oportunidade de conhecer diferentes grupos de auto-ajuda e de encontrar o grupo adequado.

Avaliação das perturbações de dependência no contexto dos seguros sociais

A Dra. med. Claudine Aeschbach, Serviços Psiquiátricos para Doenças de Dependência Baselland, explica a situação actual da lei de segurança social no que diz respeito às doenças de dependência. Actualmente, os distúrbios de dependência de substâncias só são reconhecidos como causas de incapacidade pelo IV se forem consequência de uma doença primária (por exemplo, depressão, distúrbio bipolar, esquizofrenia) ou resultarem em danos de saúde incapacitantes irreversíveis (por exemplo, cirrose do fígado, demência de Korsakoff). Existe uma grande tensão entre a jurisprudência e os conhecimentos médicos. Por exemplo, a dependência de substâncias não é avaliada como uma doença pelo utilizador da lei, mas isto contradiz a KVG (Lei Federal do Seguro de Saúde), onde a dependência é considerada uma doença. Existem também discrepâncias entre a situação legal actual e os factos médicos e a experiência clínica no que diz respeito às ligações entre a capacidade de trabalhar e a dependência de substâncias. O Dr. Aeschbach salienta que o pressuposto legal de que a retirada é razoável e tem um efeito positivo na capacidade de funcionar e trabalhar não se baseia em provas empíricas e contradiz frequentemente a realidade.

Um estudo da Rede de Investigação para o Tratamento da Viciação em Internamento [24] mostrou que quase metade (46%) de todas as pessoas que estiveram em regime de internamento em 2016 estavam dependentes da assistência social para a sua subsistência nos últimos seis meses antes do tratamento, e 13% estavam dependentes de uma pensão. Apenas 15% conseguiram cobrir as suas despesas de subsistência com os seus próprios rendimentos. Pelo que mais de metade da população do estudo (58,3%) já tinha estado em tratamento hospitalar num momento anterior e quase 90% já tinha sido retirada. O facto de a baixa taxa de emprego não se dever a uma falta de qualificações educacionais é demonstrado pelas seguintes estatísticas do estudo acima mencionado: 75,9% completaram a escolaridade obrigatória e 46,1% completaram o ensino profissional básico ou a formação profissional. Ao avaliar a motivação para a terapia, é notável que cerca de metade dos pacientes declaram uma vida sem dependência como um objectivo terapêutico, mas para apenas 16,5% a formação/integração profissional é uma motivação para a terapia. Segundo o Dr. Aeschbach, este não é apenas um problema dos doentes, mas o tema da integração profissional tem sido até agora negligenciado pelas instalações de internamento e por vezes nem sequer é feito um registo com o seguro de invalidez, pelo que os obstáculos para o reconhecimento de um problema de dependência como motivo de invalidez são elevados, como já foi mencionado. Estão actualmente em curso esforços para melhorar a situação da segurança social das pessoas com distúrbios de dependência de substâncias. De acordo com um estudo publicado em 2016 [25], os chamados “critérios padrão” devem ser aplicados para a avaliação diagnóstica. Isto significa que o desempenho efectivo e a capacidade funcional das pessoas é avaliada. Esta é a base do esquema de avaliação das perturbações somatoformes aprovado pelo Supremo Tribunal Federal [25]. Se isto também será aplicável à avaliação de doenças de dependência no futuro ainda não é claro, diz o Dr. Aeschbach.

Ligações para os vídeos:

Literatura:

Lim S, et al: A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 308 (9859): 2224-2260.
Instituto Estatístico Federal Suíço: Determinantes da Saúde 2012, www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.html
Edwards G, Gross MM: Dependência alcoólica: descrição provisória de uma síndrome clínica. Br Med J 1976; 1(6017): 1058-1061.
ICD-10-WHO-2016 Classification. Perturbações mentais e comportamentais causadas por substâncias psicotrópicas, www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2016/block-f10-f19.htm
DSM-5-APA Systematics, www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5/
Associação Psiquiátrica Americana. Perturbações de personalidade. Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais. 5ª ed. Arlington, VA: Publicação Psiquiátrica Americana. 2013; 645-685.
Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF (eds.): Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. Capítulo 26. 2ª Edição. Filadélfia: Elsevier 2016 (pp. 272).
Kwako LE, et al: Addictions Neuroclinical Assessment: A Neuroscience-Based Framework for Addictive Disorders. Biol Psiquiatria 2016; 80(3): 179-189.
Heinz A, Batra A, Scherbaum N, Gouzoulis-Mayfrank E: Neurobiologia do vício. Kohlhammer 2012.
WMF Online: Directriz S3 “Rastreio, diagnóstico e tratamento de desordens relacionadas com o álcool”. Registo AWMF Nº 076-001 Estado: 28.02.2016, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001l_S3-Leitlinie_Alkohol_2016-02.pdf
Babor T, Higgins-Biddle J, Saunders J, Monteiro M: AUDITORIA. O Teste de Identificação de Distúrbios de Uso de Álcool. Directrizes para a utilização em cuidados primários. 2ª Edição. Organização Mundial de Saúde OMS 2001, Genebra, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf
Bien TH, Miller WR, Tonigan, JS: Intervenções breves para problemas de álcool: Uma revisão. Vício 1993; 88(3): 315-336.
Miller WR, Sanchez VC: Motivar os jovens adultos para o tratamento e mudança de estilo de vida. In: Howard G, Nathan PE (eds.): Alcohol Use and Misuse by Young Adults. Universidade de Notre Dame Press 1994.
Prochaska JO, Velicer WF: O modelo transtoretical de mudança de comportamento sanitário. Am J Health Promot 1997; 12: 38-48.
Prochaska JO, DiClemente CC: Terapia transtoretical: rumo a um modelo de mudança mais integrador. Praga da Teoria Psicoterapeuta de 1982; 19: 276-288.
Miller WR, Rollnick S: Entrevista motivacional: Preparar as pessoas para mudar o comportamento viciante. Nova Iorque: Guilford Press 1991.
Wetterling T, et al: Uma nova escala de classificação para a avaliação da síndrome de privação de álcool (escala AWS). Álcool Álcool 1997; 32(6): 753-760.
Vaillant GE: O que podemos aprender com estudos a longo prazo sobre recaídas e prevenção de recaídas em toxicodependentes e alcoólicos? Porque é que ocorre uma recaída? Em Watzl H, Cohen R (eds.): Relapse and recapse prevention. Springer 1989 (pp. 37-39).
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Relapse and Craving. Alerta de Álcool 1989, https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa06.htm
Bottlender M, Soyka M: Eficácia de um programa intensivo de reabilitação ambulatorial no alcoolismo: preditores do resultado 6 meses após o tratamento. Eur Addict Res 2005; 11(3): 132-137.
Müller CA, et al.: Baclofeno de alta dose para o tratamento da dependência do álcool (estudo BACLAD): um ensaio aleatório, controlado por placebo. Eur Neuropsicofarmacol 2015; 25(8): 1167-1177.
Reynaud M, et al: A Randomized, Placebo-Controlled Study of High-Dose Baclofen in Alcohol-Dependent Patients – The ALPADIR Study. Álcool Álcool 2017; 52(4): 439-446.
Müller UJ, et al.: Nucleus Accumbens Deep Brain Stimulation for Alcohol Addiction – Safety and Clinical Long-term Results of a Pilot Trial. Farmacopsiquiatria 2016; 49(4): 170-173.
Schaaf S: A rede de investigação para a terapia de dependência de doentes internados act-info-FOS em 2016 – relatório de actividades e estatísticas anuais 2017. Zurique: ISGF.
Liebrenz M, et al.: Das Suchtleiden bzw. die Abhängigkeitserkrankungen – Möglichkeiten der Begutachtung nach BGE 141 V 281 (= 9C_492/2014). Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 2016: 12-44.