Zika está a ocupar a atenção do mundo. No entanto, a interpretação do diagnóstico Zika não é trivial. Devido às reacções cruzadas, a interpolação de anticorpos Zika IgM/IgG é difícil. A dengue e outros flavivírus podem levar a resultados positivos falsos. Estão a surgir possibilidades de procedimentos de diagnóstico mais precisos.
Em 15 de Maio de 2015, o Ministério da Saúde do Brasil confirmou que o vírus Zika (ZIKV) estava a circular no país. Foram confirmados casos nos estados do Rio Grande do Norte e da Bahia [1,2].
Já a 8 de Junho de 2015, o primeiro caso importado e documentado de zika na Suíça apresentou-se na nossa prática [3]. A paciente era uma mulher de 44 anos de idade com uma história de três dias de infecção tipo gripe com calafrios, dores de cabeça, febre até 38,6 °C e inchaço doloroso dos gânglios linfáticos cervicais, retroauriculares, occipitais e inguinais. Os sintomas apareceram a 5 de Junho, cinco dias depois de ter regressado de umas férias de doze dias em Canoa Quebrada, Estado do Ceará, na parte nordeste do Brasil. Nos meses seguintes, numerosos casos de cigarra foram registados em todo o mundo.
As doenças Zika não são novidade
O vírus Zika foi isolado pela primeira vez há 70 anos (1947) no Uganda a partir de um macaco rhesus [4]. Em 2007, Zika espalhou-se pela primeira vez fora de África e da Ásia e foi considerado um germe emergente há mais de uma década [5]. É um vírus RNA da família Flaviviridae, género Flavivirus, que está intimamente relacionado com outros flavivírus com relevância para a saúde pública, tais como o vírus do dengue, o vírus da encefalite transmitida por carraças, o vírus da febre amarela ou o vírus do Nilo Ocidental [6]. Os vectores são os mosquitos Aedes aegypti, mas o Aedes albopictus também é suspeito como um vector de transmissão de mosquitos [7]. Cerca de 75% dos casos de cigarra permanecem por detectar devido à duração muito curta da doença e a sintomas muito ligeiros semelhantes aos da gripe. No entanto, o potencial para causar doenças mais graves é actualmente desconhecido. Complicações neurológicas até à síndrome de Guillain-Barré ou audição súbita bilateral romba e metálica poderiam ser associadas à Zika-associada [8]. No entanto, a razão mais importante pela qual Zika está a ocupar a atenção do mundo é a muito discutida ligação com a microcefalia em recém-nascidos. Deve notar-se, contudo, que a maioria das condições com estados febris elevados no primeiro trimestre podem ser associadas à microcefalia.
Curso do primeiro paciente
No início, a 8 de Junho , a paciente apresentou uma erupção cutânea maculopapular e um exantema rubeliforme no decote que durou cinco dias. No quinto dia da doença, ela desenvolveu um inchaço muito doloroso das articulações com aumento da artralgia dos pulsos e das articulações dos dedos. A tensão arterial, pulso, exame geral do coração, pulmões, abdómen, bem como os exames neurológicos, não tinham resultados patológicos. A hematologia/química do sangue também não mostrou anomalias durante o curso. A proteína C-reactiva, os testes de função hepática e os outros valores químicos também permaneceram na gama de referência durante o curso da doença. A conjuntivite frequentemente descrita não apareceu. No dia 13 após o início dos sintomas (18 de Junho ), quase todos os sintomas tinham desaparecido. As restantes dores de costas e dores de cabeça duraram mais duas semanas. Posteriormente, o paciente recuperou completamente (restitutio ad integrum).
Diagnósticos
O diagnóstico diferencial clínico inclui principalmente a infecção por influenza e, no caso de viajantes que regressam de zonas de risco, a exclusão de emergência da malária trópica. Além disso, a dengue ou febre de chikungunya pode ser considerada como um diagnóstico diferencial. O vírus Zika tem um período viraémico muito curto durante os primeiros três a cinco dias após o início dos sintomas [9]. Muito poucos casos se apresentam na prática dentro deste tempo. Os anticorpos IgM e IgG são medidos (Fig. 1).
Contudo, devido a reacções cruzadas, a interpolação de anticorpos Zika IgM/IgG é difícil e muitas vezes enganadora. Além disso, não só a dengue leva a resultados positivos falsos, mas também outros flavivírus como o TBE, a febre amarela do Nilo Ocidental ou mesmo vacinações contra os flavivírus (TBE/febre amarela). Outro caso mostrou anticorpos detectáveis contra todos os flavivírus (Tab. 1). Neste caso, a detecção de anticorpos Zika específicos só foi possível após um ano, depois de terem sido disponibilizados os métodos de teste correspondentes.
Há dois anos, os testes de anticorpos específicos (por exemplo, o teste de imunofluorescência indirecta) só podiam ser oferecidos por laboratórios altamente especializados. No nosso primeiro caso, não houve anticorpos específicos contra o vírus Zika após três dias, mas uma seroconversão Zika após onze dias e nenhum anticorpo contra outros flavivírus ou Chikungunya (Tab. 2) [3].
Caminho para sair da situação crítica
Uma vez que o vírus Zika também é conhecido por ser excretado na urina e no sémen, métodos de diagnóstico mais precisos podem abrir-se para o futuro. Os primeiros estudos mostram resultados promissores (ainda não publicados). No entanto, o ZIKV-PCR da urina e do soro já é diagnóstico de rotina em alguns laboratórios (Fig. 1).
Gravidez
Até agora, se uma mulher quiser engravidar após uma estadia numa zona zika, deve ainda usar contracepção durante seis meses para estar do lado seguro. Para casais que planeiam uma gravidez ou mulheres grávidas que tenham estado numa área potencial de cika nos últimos seis meses, levanta-se frequentemente a questão de saber se ocorreu uma possível infecção de cika não detectada ou mesmo manifesta. Ensaios Zika mais específicos para a serotipagem têm sido possíveis há cerca de oito meses. Estes são muito importantes, especialmente no caso de resultados negativos de PCR em fases subagudas ou posteriores, porque permitem que se faça um diagnóstico. Os testes mais específicos são ainda muito recentes. Nos próximos meses, contudo, é muito provável que os diagnósticos da cigarra se tornem muito mais precisos.
Interpretação crítica dos dados
Tendo em conta a interpretação não inteiramente trivial do diagnóstico Zika, os números publicados de casos Zika das várias regiões do mundo fazem com que um se sente e tome nota. Foram apenas medidos anticorpos IgG ou o vírus foi detectado? Os anticorpos Zika específicos não podiam sequer ser detectados rotineiramente na altura das grandes epidemias de Zika. Devido à falta de testes de antigénios nos países em desenvolvimento (bem como em alguns países desenvolvidos), as perguntas provavelmente ficarão sem resposta durante algum tempo. Acrescentar a isto a situação actual no Brasil: Segundo o Ministério da Saúde brasileiro, já houve casos de febre amarela que resultaram na morte em sete estados este ano. Os pacientes apresentam inicialmente febre, dores de cabeça e dores nos membros, semelhantes às da Zika. Uma vez que também são flavivírus, a possibilidade de diferenciação seria particularmente importante hoje em dia. Coloca-se também a questão de saber se a grande epidemia de Zika foi sempre, de facto, um caso de Zika.
Mensagens Take-Home
- O vírus Zika foi isolado pela primeira vez de um macaco rhesus no Uganda há 70 anos. É um vírus RNA da família Flaviviridae, género Flavivirus.
- A razão mais importante pela qual Zika preocupa o público mundial é a ligação com a microcefalia dos recém-nascidos.
- A interpretação do diagnóstico Zika não é trivial. O vírus Zika tem um período viraémico muito curto. Os anticorpos IgM e IgG são medidos. Contudo, devido a reacções cruzadas, a interpolação de anticorpos Zika IgM/IgG é difícil e muitas vezes enganadora. Além disso, a dengue e outros flavivírus como o TBE, febre do Nilo Ocidental a febre amarela levam a resultados falso positivos.
- Uma vez que o vírus Zika também é excretado na urina e no sémen, isto abre possibilidades para procedimentos de diagnóstico mais precisos.
Agradecimentos: Os autores gostariam de agradecer a M. Dobec, MD, medica, Medizinische Laboratorien Dr. F. Käppeli, Zurique, pela revisão do manuscrito e pela comunicação pessoal durante a sua preparação.
Literatura:
- Ministério da Saúde, Brasil: Portal da Saúde Nota à Imprensa Confirmação do Zika Vírus no Brasil. Em português. [Acedido a 19 de Maio de 2015].
- Zanluca C, et al.: Primeiro relatório de transmissão autóctone do vírus Zika no Brasil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun; 110(4): 569-572.
- Gyurech D, et al: Falso teste positivo do antigénio NS1 da dengue num viajante com uma infecção aguda pelo vírus Zika importado para a Suíça. Swiss Med Wkly 2016; 146: w14296.
- Dick GWA, Kitchen SF, Haddow AJ: vírus Zika. I. Isolamentos e especificidade serológica. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46: 509-520.
- Hayes EB: Vírus Zika fora de África. Disco de Infecção Emergente 2009; 15: 1347-1350.
- Pierson TC, et al. (ed.): Campos virologia. 6ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013; 747-794.
- Wong PS, et al: Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse): um potencial vector do vírus Zika em Singapura. PLOS Negl Trop Dis 2013; 7(8): e2348.
- Tappe D, et al: Acute Zika virus infection after travel to Malaysian Borneo, September 2014. Emerg Emerg Infect Dis 2015; 21(5): 911-913.
- Lanciotti RS, et al: Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Emerg Emergente Infect Dis 2008; 14(8): 1232-1239.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(6): 34-37
