Actualização sobre a gestão da pneumonia comum não adquirida na comunidade na infância: são recomendados exames de raio-X torácico e laboratoriais? Quantos dias deve ser dado o tratamento antibiótico? Quando e como deve ser tratada a pneumonia por micoplasma? Peritos deram respostas na reunião anual da Sociedade Suíça de Pneumologia (SGP) 2018.
A pneumonia adquirida na comunidade é comum nas crianças e leva frequentemente ao uso de antibióticos, à hospitalização e a custos elevados. Tendo como pano de fundo o aumento da resistência aos antibióticos e os custos crescentes, é importante um tratamento baseado em provas com a duração mais curta possível da terapia antimicrobiana. Por esta razão, a Sociedade Alemã de Infecciologia Pediátrica (DGPI) e a Sociedade de Pneumologia Pediátrica (GPP) publicaram agora a primeira directriz em língua alemã sobre a gestão de crianças e adolescentes com PAC (“pneumonia adquirida na comunidade”) [1]. Representantes do Grupo das Doenças Infecciosas Pediátricas da Suíça (PIGS) e da Sociedade Suíça de Pneumologia Pediátrica (SGPP) também contribuíram para a directriz. Na Reunião Anual do SGP de 2018, o Dr Nicolaus Schwerk, Médico Sénior de Pneumologia Pediátrica da Escola Médica de Hannover, apresentou a nova directriz.
Gestão de crianças com PAC não séria
A PAC pediátrica é uma infecção causada por bactérias ou vírus com inflamação na área dos alvéolos, onde células, detritos celulares e fluido rico em proteínas se acumulam e prejudicam as trocas gasosas. Os sintomas são frequentemente não específicos:
- sintomas respiratórios tais como tosse, dispneia, dores torácicas,
- Sintomas gerais tais como febre, recusa de comer, dor abdominal, inactividade, vigilância alterada (apatia, agitação).
Os sinais clínicos que podem indicar PAC pediátrica são febre, taquipneia, dispneia/dispneia, som respiratório atenuado, palpitação abafada, taquicardia, desidratação. A febre e a taquipneia são os sinais clínicos mais específicos e sensíveis da pneumonia. Também pode haver apenas febre sem taquipneia/dyspnoea. As crianças afectadas podem estar livres de febre.
Os pacientes podem ser tratados em regime ambulatório se se suspeitar que a criança tem PAC não séria com base na história e exame clínico (com respiração acelerada mas sem sinais de aviso adicionais, tais como estado geral gravemente reduzido, recusa de alimentos, desidratação, sonolência, inconsciência, convulsões cerebrais). No que diz respeito ao diagnóstico, a directriz recomenda a não realização de um raio-X torácico em PAC não séria. Pessoalmente, o orador falou a favor do diagnóstico radiográfico do tórax porque a pneumonia é sobrediagnosticada com base em constatações puramente clínicas. Também assinalou que o diagnóstico de pneumonia pode ser confirmado ou descartado de forma fiável por examinadores experientes utilizando ultra-sons pulmonares.
A directriz estabelece que os testes sanguíneos de rotina não devem ser realizados em PAC clinicamente suspeita, não séria porque, por exemplo, a contagem de CRP e leucócitos não permite uma diferenciação fiável entre pneumonia viral e bacteriana. Os exames virológicos (testes rápidos de antigénios, PCR) e bacteriológicos também não devem ser realizados rotineiramente na PAC não séria. Os esfregaços na garganta não são adequados para detectar os agentes patogénicos mais comuns da pneumonia bacteriana porque os pneumococos, estafilococos e Haemophilus influenzae são frequentemente encontrados na flora da garganta de crianças saudáveis.
A terapia antiobiótica de cinco dias é suficiente
A directriz recomenda o tratamento de crianças e adolescentes com PAC não séria e com febre com antibióticos [1]. Bebés e crianças pequenas com PAC não grave sem febre ou com sinais de obstrução brônquica não devem ser tratados com antibióticos, principalmente porque é provavelmente uma infecção viral. A duração recomendada da terapia antibiótica para a PAC não séria é agora de apenas cinco dias (não dez dias). A antibioticoterapia intravenosa não é superior à terapia oral. Para a terapia empírica sem detecção de agentes patogénicos, recomenda-se a amoxicilina (50-90 mg/kg/dia peroral) como o antibiótico de primeira escolha. Em crianças com intolerância à penicilina, as cefalosporinas (cuidado: reacções cruzadas), macrólidos ou, a partir dos nove anos, as tetraciclinas podem ser escolhidas como alternativas. As macrolídeas e tetraciclinas também são eficazes contra Mycoplasma pneumoniae. Em caso de complicações, recomenda-se febre persistente ou gripe ou sarampo com suspeita de co-infecção bacteriana, aminopenicilinas mais inibidores da beta-lactamase ou cepaholosporinas de segunda geração (por exemplo, cefuroxima).
M. pneumoniae: infecção ou apenas colonização?
A pneumonia “atípica” causada por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em crianças entre os cinco e os quinze anos de idade [2]. Não há sintomas ou sinais radiológicos específicos para esta infecção. M. pneumoniae é uma bactéria sem parede celular com resistência natural aos antibióticos beta-lactâmicos. A bactéria multiplica-se extracelularmente na superfície do epitélio respiratório e, como parasita, obtém os nutrientes necessários das células hospedeiras, informou Patrick Meyer Sauteur, MD, médico sénior, infectologista, Hospital Universitário Infantil de Zurique. A IgM específica aparece no soro dentro de uma semana após a infecção inicial, cerca de duas semanas antes da IgG [2]. As crianças saudáveis são frequentemente portadoras assintomáticas de M. pneumoniae nas vias respiratórias. Os métodos de teste habituais (PCR do esfregaço faríngeo, serologia IgM e IgG) não conseguem distinguir entre infecção sintomática e estado de portador assintomático. O grupo de investigação de Meyer Sauteur conseguiu desenvolver um teste que pode detectar de forma fiável a infecção por micoplasma em pacientes com PAC. O teste detecta células secretoras de IgM específicas de M. pneumonia que circulam no sangue apenas alguns dias a seis semanas após a infecção primária, enquanto os anticorpos IgM são encontrados durante meses a anos. No estudo myCAP, foi demonstrado em crianças de três a dezoito anos e membros da família que as células secretoras de IgM só eram detectáveis no Mycoplasma-CAP, mas não em portadores de Mycoplasma saudáveis e assintomáticos com PCR positiva na zaragatoa faríngea.
Mycoplasma pneumonia: Quando e como tratar?
Na PAC leve a moderada, a terapia antibiótica especificamente dirigida contra M. pneumoniae não é necessária porque a doença é auto-limitada, disse o orador. Provavelmente não são tanto os micoplasmas em si que são responsáveis pelo quadro clínico, mas sim a reacção imunitária do corpo. Para pneumonia grave, recomendou claritromicina em crianças com menos de oito anos de idade ou doxiciclina a partir dos oito anos de idade.
Fonte: Apresentações “Diagnóstico e tratamento da pneumonia adquirida pela comunidade pediátrica, nova directriz” (N. Schwerk) e “Mycoplasma pneumoniae: infecção ou colonização inofensiva? (P. Meyer Sauteur) na Sessão de Infecções Respiratórias Pediátricas. Reunião Anual Conjunta da Sociedade Suíça de Pneumologia e Sociedades Parceiras, St. Gallen, 25 de Maio de 2018.
Literatura:
- Rose M et al.: S2k guideline “Management of community-acquired pneumonia in children and adolescents (paediatric community-acquired pneumonia, pCAP)”, 2017, AWMF register no. 048-013.
- Meyer Sauteur PM et al: Infecção e transporte de Mycoplasma pneumoniae em crianças. Microbiol frontal 2016; 7: 329.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(7): 47-48
