Actualização sobre clarificação e opções terapêuticas

Com a introdução do DSM-5 e a consequente expansão dos critérios de inclusão, os diagnósticos clínicos diferenciados estão a tornar-se ainda mais importantes. Isto é contra o pano de fundo dos biomarcadores em falta, por um lado, e dos instrumentos psicométricos que ainda não foram adaptados ao manual de diagnóstico alterado, por outro. Resta saber se a boa concordância no diagnóstico (fiabilidade entre os médicos kappa 0,61) em comparação com outras perturbações mentais também pode ser mantida sob estas condições [1]. Em comparação, as opções terapêuticas pouco mudaram nos últimos anos. Na Suíça, ^{Atomoxetine®} foi aprovado a 1 de Outubro de 2015 para o tratamento da TDAH que persiste desde a infância como medicamento de segunda linha. Há ainda consenso sobre a necessidade de uma abordagem multimodal (combinação de intervenções psicofarmacológicas e psicoterapêuticas).

O TDAH é uma perturbação neuropsiquiátrica que geralmente se manifesta pela primeira vez na primeira infância, quando o funcionamento social das crianças e adolescentes afectados é cada vez mais afectado negativamente pelos sintomas centrais de desatenção, hiperactividade e impulsividade [2].

O TDAH ocorre em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos na maioria das culturas, afectando mais frequentemente os homens do que as mulheres numa proporção de cerca de 2:1 nas crianças e 1,6:1 nos adultos [3]. De acordo com investigações actuais, os sintomas de TDAH persistem na idade adulta em mais de 50% das crianças afectadas. Dependendo da gravidade dos sintomas, bem como da fase da vida da pessoa afectada, a TDAH pode levar a restrições significativas numa variedade de áreas da vida, por exemplo, no que diz respeito à saúde, parceria, educação, situação de trabalho e finanças. O procedimento de diagnóstico é ainda mais complicado devido à elevada taxa de comorbilidades – são aqui citados valores até 80% [4]. Do campo psiquiátrico, as perturbações afectivas, o abuso de substâncias e as perturbações de personalidade, mas também as perturbações de ansiedade são de particular importância. Os problemas somáticos incluem dificuldades no planeamento, gestão do tempo e organização geral das rotinas: Os adultos com TDAH são menos susceptíveis do que a população em geral de participar em medidas preventivas e também menos susceptíveis de cuidar do seu bem-estar físico, o que contribui para um risco acrescido de infecções, doenças cardiovasculares (2,4 vezes), cancro e problemas dentários em comparação com os controlos saudáveis [2,5]. Como na maioria das outras perturbações mentais, o TDAH é um diagnóstico clínico.

Características de diagnóstico de acordo com o DSM-5

Com a introdução do DSM-5, foram feitas várias alterações à perturbação do défice de atenção e hiperactividade, as mais importantes das quais são brevemente descritas a seguir:

Os sintomas que ocorreram numa idade posterior – a “idade de início” é agora definida como o décimo segundo ano de vida – são agora também tidos em conta. Até agora (DSM-IV), este limite era aos sete anos de idade. O padrão consistente de “sintomas múltiplos de desatenção ou hiperactividade/impulsividade”, contudo, permaneceu inalterado [3].
Para jovens adultos a partir dos 17 anos, cinco (em vez dos seis anteriormente exigidos) sintomas das áreas de desatenção e/ou hiperactividade/impulsividade são agora suficientes para fazer o diagnóstico. Pelo menos duas áreas da vida deveriam ser afectadas pelas deficiências, em que o número de sintomas definidos, nove cada um para desatenção e hiperactividade/impulsividade, permaneceu inalterado.
Não é feita distinção entre os três tipos ou subtipos diferentes, mas para uma maior diferenciação, é utilizado o termo “apresentações”. Consequentemente, as manifestações seguintes e a sua expressão devem ser determinadas de acordo com a gravidade (suave, moderada a grave), bem como o grau de remissão (“remissão parcial”):
- F90.2 aparência mista
- F90.0 aparência predominantemente desatenta
- F90.1 aparência predominantemente hiperactiva-impulsiva
Além disso, um diagnóstico de autismo/PDD (“distúrbio de desenvolvimento generalizado”) já não é um critério de exclusão de acordo com o DSM-5.

Procedimentos de clarificação e teste

Actualmente, apesar da elevada hereditariedade de 70-80% [6], não existe um biomarcador genético estabelecido para o ADHD. Consequentemente, não são mencionados nas directrizes nem no DSM-5. Embora alguns autores tenham grandes esperanças em relação aos testes farmacogenéticos ou, por exemplo, ao EEG-ERP, estes dificilmente foram validados até à data.

Uma pedra angular central do processo de diagnóstico continua, portanto, a ser a anamnese completa. Em particular, o registo exacto do desenvolvimento da primeira infância e dos anos escolares é importante [7]. Neste contexto, as informações fornecidas pelos pais e a documentação dos professores envolvidos (relatórios escolares) são de particular importância e devem ser solicitadas na medida do possível e incluídas nas considerações de diagnóstico.

Um diagnóstico bem fundamentado e atempado pode ter um efeito aliviador, especialmente para jovens adultos e o seu ambiente social, e ajudar a definir um curso mais direccionado no que diz respeito à educação e escolhas profissionais.

A consideração de diferentes graus de gravidade e remissão (de acordo com o DSM-5) não só contribuirá para uma melhor compreensão da heterogeneidade desta desordem, como também tornará possível dar aos possíveis prestadores de serviços (por exemplo, companhias de seguros) uma imagem mais clara dos défices e recursos, bem como da imagem funcional das pessoas afectadas.

Uma anamnese somática precisa e a exclusão de possíveis causas orgânicas do campo interno ou neurológico (por exemplo, hiper ou hipotiroidismo ou neurofibromatose) são outros aspectos importantes de um diagnóstico de ADHD baseado em orientações, além de uma anamnese abrangente de substâncias e medicamentos [8].

Várias listas de verificação e entrevistas estruturadas em procedimentos de auto-avaliação e avaliação externa podem ser utilizadas para o registo dos sintomas e avaliação dos critérios de diagnóstico da TDAH de acordo com o CID-10 ou DSM-IV/-5. O quadro 1 apresenta uma visão geral dos procedimentos em língua alemã para o diagnóstico de ADHD. A Escala de Auto-Relatórios ADHD Adultos (ASRS) foi desenvolvida e autorizada pela OMS e baseia-se puramente num procedimento de auto-relato. Tanto a Escala Homburger ADHD para Adultos (HASE) como a Escala de Classificação da Atenção e Défice dos Adultos dos Conners contêm procedimentos de auto-avaliação e outros. Como instrumento de medição para avaliação retrospectiva da sintomatologia da primeira infância (ainda segundo o DSM-IV, idade entre oito e dez anos), a HASE contém o WURS-k (21 mais 4 itens), que também está disponível como uma versão longa com 61 itens.

Uma entrevista estruturada livremente disponível com base no DSM-IV (18 critérios), traduzida em 16 línguas, que pode ser aplicada na infância e na idade adulta, não deve passar despercebida aqui. Esta é a DIVA 2.0 (entrevista de diagnóstico para TDAH em adultos), que, ao contrário da maioria dos outros instrumentos mencionados, pode ser descarregada gratuitamente da página inicial www.divacenter.eu ou através da aplicação [9].

Deve também notar-se que o tempo necessário para a utilização dos métodos individuais é aproximadamente comparável, mas não deve ser subestimado na prática clínica diária [10]. Em particular, a utilização da informação mais objectiva possível do historial médico de outras pessoas pode ser um desafio considerável.

A M.I.N.I (Mini-International Neuropsychiatric Interview), uma pequena entrevista estruturada para DSM-IV e ICD-10, provou ser útil para gravar comorbidades [7,11]. O SCL-90-R (Symptom Checklist 90-Revised), que é um inventário de 90 itens de auto-relato e do qual se pode também inferir a presença de TDAH, é também adequado para avaliar mais psicopatologia [12].

Terapia

O diagnóstico de TDAH na idade adulta não implica a necessidade de tratamento. Neste caso, a pressão individual de sofrimento continua a ser decisiva para a decisão a favor ou contra a admissão à terapia. Recomenda-se iniciar o tratamento apenas “quando existem perturbações marcadas numa área da vida ou perturbações ligeiras ou patológicas, que afectem os sintomas mentais em várias áreas da vida e estas podem ser claramente atribuídas à TDAH” [13].

A psicoeducação é também uma componente chave da terapia de TDAH [14]. Na prática clínica, o questionamento da motivação para a terapia – intrínseca ou extrínseca – pode dar indicações úteis sobre o cumprimento esperado dos jovens adultos. Em alguns casos, a pressão do sofrimento pode ser maior no ambiente do doente do que na pessoa afectada, uma vez que os pais ou parceiros contribuem para a compensação e, assim, para mascarar os sintomas.

Hoje em dia, uma terapia compatível com as directrizes para a TDAH é multimodal, combina abordagens psicofarmacológicas e psicoterapêuticas e tem em conta as perturbações comorbitárias.

De acordo com as directrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência dos Cuidados (NICE) de 2008 e 2012, os seguintes aspectos devem ser tidos em consideração na selecção de uma preparação adequada [15]:

Preferências do paciente
Comorbidades (distúrbios de ansiedade, perturbações afectivas, etc.)
desordens, desordens de dependência)
Risco de “desvio” ou uso indevido de medicamentos
Conformidade terapêutica
Redução de estigma (dose única)
perfil farmacocinético
Tolerância e efeitos secundários
Vantagens da dosagem (dose única/liberação adiada).

Farmacoterapia

Por razões de espaço, discutiremos apenas brevemente as opções farmacoterapêuticas e, em vez disso, consultaremos o quadro 2. Os seguintes grupos de medicamentos estão disponíveis para o tratamento da TDAH em adultos:

Os psicoestimulantes são drogas de primeira escolha.
- ^Ritalin®, ^Concerta®, ^Medikinet®, ^Equasym® e ^Focalin® são baseados em metilfenidato ou dexmetilfenidato.
- ^Elvanse® (lisdexamphetamine) é até agora a única farmacêutica baseada em anfetaminas aprovada na Suíça (sem aprovação na Alemanha e Áustria) (03/2014).
Os antidepressivos não psicoestimulantes, que incluem preparações do grupo dos antidepressivos tricíclicos, os SSRIs, os SNRIs e os SNDRIs, não têm qualquer indicação no ADHD e só podem ser utilizados no sentido de uso fora do rótulo ou para tratar comorbidades.
A atomoxetina ^(Strattera®), como única substância não estimulante, está disponível na Suíça desde 1.10. Em 2015, aprovação para o tratamento da TDAH em adultos até aos 50 anos de idade (não há aprovação na Alemanha e Áustria).

Literatura:

Freedman R: Os ensaios de campo iniciais do DSM-5: novas florações e espinhos antigos. American Journal of Psychiatry 2013; 170(1): 1-5.
Barkley RA, Murphy KR, Fischer M: ADHD em adultos: o que diz a ciência. The Guilford Press: Nova Iorque/Londres 2008.
Associação Psiquiátrica Americana: Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais. DSM-5. 2003.
Kessler RC, et al: The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. The American Journal of Psychiatry 2006; 163(4): 716-723.
Barkley RA: Transtorno de défice de atenção e hiperactividade em adultos. Jones & Bartlett Publishers: Boston/Toronto/Londres/Singapura 2010.
Faraone SV, et al: Genética molecular de distúrbio de défice de atenção/hiperactividade. Psiquiatria Biológica 2005; 57(11): 1313-1323.
Stieglitz RD, Rösler M: Diagnóstico da TDAH na vida adulta: Uma revisão. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy. 2015; 63: 7-13.
Hyman SL, Shores A, North KN: The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005; 65(7): 1037-1044.
Kooij JJS: ADHD adulto. Avaliação diagnóstica e tratamento. 3ª ed. Springer: Londres 2013.
Schmidt S, Petermann F: TDAH durante toda a vida – sintomas e novas abordagens de diagnóstico. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy 2011; 59(3): 227-238.
Sheehan DV, et al: The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry 1998; 59: 22-33.
Eich D, et al: Uma nova escala de classificação para ADHD adulto baseada na Symptom Checklist 90 (SCL-90-R). Arquivos Europeus de Psiquiatria e Neurociência Clínica 2012; 262(6): 519-528.
Ebert D, Krause J, Roth-Sackenheim C: ADHD em Adulthood – Directrizes baseadas num consenso de peritos com o apoio da DGPPN. Neurologista 2003; 74(10): 939-945.
Safren SA, et al: Terapia cognitivo-comportamental para TDAH em adultos tratados com medicamentos e com sintomas contínuos. Behaviour Research and Therapy 2005; 43(7): 831-842.
Eich-Höchli D, Seifritz E, Eich P: Farmacoterapia para TDAH em adultos: uma revisão. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy 2015; 63: 15-24.