As dermatófitas causam infecções da pele, unhas ou cabelo expostos. T. rubrum e T. interdigitale são os dermatófitos mais comuns, são agentes antropofílicos e causadores de tinea pedis, micoses de unhas e por vezes tinea corporis. A tinea capitis afecta principalmente crianças pré-púberes e é causada por agentes patogénicos zoófilos ou antropófilos. Observou-se um aumento nos últimos anos. A preparação microscópica directa e a cultura são os métodos de diagnóstico mais importantes, em que a cultura leva de três a quatro semanas. É importante fornecer ao laboratório as suspeitas de diagnóstico e informação, tais como o historial de viagens, doenças subjacentes, contactos com animais, etc.
As infecções fúngicas da pele podem ser causadas por dermatófitos, leveduras e bolores. As dermatófitas representam a maior parte em termos de números. A infecção chama-se então dermatofitose ou tinea (minhoca de anel). As dermatofitoses estão entre as infecções mais comuns em todo o mundo e, dependendo do estudo, afectam entre 2-20% da população [1,2].
Estes são fungos queratinolíticos que podem viver exclusivamente de estruturas contendo queratina e, portanto, só podem atacar a pele livre e os seus anexos, tais como folículos capilares, cabelo e unhas. Com base no seu habitat natural, os dermatófitos dividem-se em espécies geofílicas, que ocorrem naturalmente no solo, espécies zoofílicas, que ocorrem nos animais, e espécies antropófílicas, que ocorrem apenas nos seres humanos.
A seguir, são brevemente apresentadas as diferentes manifestações clínicas, explicam-se as interessantes tendências epidemiológicas na Suíça e no mundo, explicam-se as mudanças taxonómicas e são apresentados aspectos importantes e novos aspectos do diagnóstico.
Clínica
As dermatofitoses (tinea) são chamadas por exemplo tinea pedis (pé), tinea capitis (couro cabeludo), tinea faciei (face) ou tinea corporis (corpo), dependendo da localização. Excepto nos pregos, a estanho apresenta-se tipicamente com eritema arredondado, marginal, escamação, desvanecimento central e propagação centrífuga (Fig. 1) [3].
Focos de satélite e uma distribuição assimétrica podem ser outras indicações de infecção. A frequente forma interdigital de tinea pedis caracteriza-se por vermelhidão, escamação, formação de fendas e maceração nos espaços entre os dedos dos pés e em torno deles (Fig. 2) . Se houver uma infestação da sola e dos bordos laterais do pé com hiperqueratose e avermelhamento parcial, chama-se o “tipo mocassim”. A auto-inoculação (especialmente ao vestir e tirar calças e calças) pode causar o desenvolvimento de inguinalis de estanho e glúteos de estanho (Fig. 3) . O diagnóstico diferencial de tinea corporis deve incluir eczema numular, dermatite atópica, parapsoríase, psoríase, lúpus eritematoso subagudo ou impetigo.
Na micose das unhas (onicomicose), as unhas dos pés são afectadas cinco vezes mais frequentemente do que as unhas das mãos. A manifestação mais comum é a forma subungueal distal com espessamento da placa ungueal (hiperqueratose) e mudança de cor, que pode ser esbranquiçada, amarelada ou acastanhada (Fig. 4). Em casos raros, a infecção ocorre na zona das unhas proximais ou na chamada onicomicose branca superficial.
A tinea capitis, que ocorre principalmente na infância, afecta o cabelo e o couro cabeludo. Dependendo da espécie, os fungos penetram na haste do cabelo (forma endotrichosa) ou infectam o exterior do cabelo e multiplicam-se aí (forma ectotrichosa). As formas suaves de tinea capitis aparecem como alterações circulares e escamosas com queda de cabelo (Fig. 5). A doença causada por agentes patogénicos zoofílicos é geralmente mais grave e pode ser caracterizada por fortes reacções inflamatórias até a um kerion celsi. Como resultado da foliculite, podem ocorrer cicatrizes irreversíveis se o diagnóstico for feito demasiado tarde.
Taxonomia
Tradicionalmente, as dermatófitas foram divididas em três géneros, Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. No entanto, novos dados sequenciais combinados com critérios ecológicos e fenotípicos conduzem agora a uma nova nomenclatura válida que é, por um lado, mais complexa, mas, por outro lado, também mais clara [4]. As mudanças mais importantes são:
- É feita uma nova distinção entre sete géneros: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Nannizzia, Paraphyton, Lophophyton e Arthroderma.
- Apenas os primeiros quatro géneros são clinicamente relevantes
- T. interdigitale permanece como nome de espécie para as estirpes antropófilas (causa principalmente micose de unhas e tinea pedis).
- As estirpes interdigitais de T.zoófilo estão agrupadas sob o nome de T. mentagrophytes, como antes
- As espécies raras, principalmente geofílicas Microsporum estão agrupadas sob Nannizzia
O quadro 1 dá uma visão geral de todos os géneros, de representantes importantes dos mesmos e da clínica típica.
Epidemiologia
Nos últimos 100 anos, o espectro das dermatófitas mudou marcadamente. No início do século XX, Microsporum audouinii e Trichophyton schoenleinii (ambas tinea capitis), Epidermophyton floccosum (tinea corporis) e Trichophyton interdigitale (micose de unhas, tinea pedis e tinea corporis) foram as espécies dominantes [2,5]. Paralelamente ao aumento das actividades desportivas de lazer em ginásios e piscinas cobertas e à maior migração após a Segunda Guerra Mundial, a prevalência de tinea pedis também aumentou acentuadamente, enquanto a melhoria da higiene e a utilização de griseofulvin reduziu o número de casos de tinea capitis. No mesmo curso, o espectro patogénico também mudou; o T. rubrum tornou-se a espécie dominante a nível mundial na micose das unhas e dos pés e na tinea corporis, seguido pelo T. interdigitale. No caso da tinea capitis, o número de infecções foi aumentado na Europa, presumivelmente devido ao forte aumento de animais domésticos na segunda metade do século XX. No início do século XX, a espécie Zoophilic M. canis tornou-se dominante.
Dados do nosso laboratório especializado em dermatologia sobre todas as amostras submetidas nos últimos dois anos mostram também um claro domínio do T. rubrum; 68,5% de todas as dermatófitas isoladas dizem respeito a esta espécie (Tab. 1). 20% são devidos ao T. interdigitale. 85% das amostras com T. rubrum e T. interdigitale têm origem em micoses pedis (unhas e tinea pedis), as restantes dizem respeito a tinea corporis e micoses da mão (unhas e tinea manuum).
A análise dos casos de tinea capitis é interessante: Globalmente, temos observado um aumento nos últimos anos [6]. Isto deve-se em particular a um aumento das infecções com T. violaceum entre crianças com antecedentes migratórios. Cerca de três quartos dos casos de tinea capitis são causados por agentes patogénicos antropófilos (T. violaceum, M. audouinii, T. tonsurans, T. soudanense) . Nos casos zoofílicos, transmitidos principalmente por animais domésticos , M. canis, T. mentagrophytes e T. benhamiae são os agentes patogénicos (Tab. 1).
Diagnósticos
Os diagnósticos laboratoriais são essenciais para a detecção de uma infecção fúngica. A pré-análise correcta é um pré-requisito para o sucesso dos testes laboratoriais. É particularmente importante que a prova do cogumelo seja explicitamente solicitada e que seja fornecida informação adicional. Pede-se aos médicos remetentes que forneçam informações e diagnósticos suspeitos, tais como história de viagens, doenças subjacentes, contactos com animais, etc. [7]. Esta informação é importante para o correcto processamento das amostras e para a interpretação dos resultados. Por exemplo, é importante salientar que o paciente de tinea corporis é um agricultor; aqui, T. verrucosum em particular é então procurado, o que resulta em meios de cultura adicionais e uma incubação mais longa.
O seguinte aplica-se à amostragem [7]:
- Se possível, limpar previamente o local da lesão/remoção com 70% de álcool.
- Em caso de micose de unhas, remover as lascas de unhas e o material subungueal friável das unhas o mais próximo possível.
- No caso de tinea corporis, raspar as escamas da zona marginal da lesão cutânea,
- Para tinea capitis remover caspa e pêlos depilados com a raiz do pêlo
- Armazenar amostras num local seco e enviá-las nas embalagens de expedição designadas (por exemplo, Dermapak®).
Deve ser salientado uma e outra vez que o material da amostra deve ser colhido generosamente, pois caso contrário a sensibilidade do exame não pode ser garantida.
No laboratório, é realizada uma microscopia directa e uma cultura é montada em vários meios nutritivos. A preparação microscópica directa é barata e o resultado está disponível num curto espaço de tempo. A detecção de elementos fúngicos (hifas, artroconídios) prova uma infecção fúngica (fig. 6). A sensibilidade é da ordem dos 75-80% e um resultado negativo não exclui, portanto, uma infecção fúngica. Além disso, a microscopia por si só não pode fornecer qualquer informação sobre o tipo de agente patogénico, o que é importante no que diz respeito a investigações posteriores, por exemplo, para agentes patogénicos zoofílicos. As culturas devem ser incubadas durante três a quatro semanas, à medida que as dermatófitas crescem lentamente [8]. Se o T. verrucosum for um possível agente patogénico, recomenda-se a incubação mesmo durante seis a oito semanas. Em casos individuais, se persistirem suspeitas e a cultura e microscopia forem negativas, o exame histológico com coloração PAS pode ser de maior ajuda. Nos próximos anos, os métodos biológicos moleculares serão provavelmente cada vez mais utilizados, que são rápidos e sensíveis, mas também caros.
Literatura:
- Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M: Tendências epidemiológicas em micoses de pele em todo o mundo. Mycoses 2008; 51(Suppl 4): 2-15.
- Hayette MP, Sacheli R: Dermatofitose, tendências em epidemiologia e abordagem diagnóstica. Curr Fungal Infect Rep 2015; doi:10.1007/s12281-015-05-0231-4.
- Borelli S, Lautenschlager S: infecção dermatófita da pele e unhas. Ther Umsch 2016; 73: 457-461.
- de Hoog GS, et al.: Toward a Novel Multilocus Phylogenetic Taxonomy for the Dermatophytes. Mycopathologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0073-9.
- Zhan P, Liu W: A Face em Mudança das Infecções Dermatofíticas em todo o Mundo. Mycopathologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0082-8.
- Kieliger S, et al: Tinea capitis e tinea faciei na área de Zurique – um inquérito de 8 anos sobre tendências na epidemiologia e padrões de tratamento. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1524-1529.
- Bosshard PP: Diagnóstico de infecções fúngicas. Ther Umsch 2016; 73: 449-455.
- Bosshard PP: Incubação de culturas fúngicas: quanto tempo é tempo suficiente? Mycoses 2011; 54: E539-E545.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2017; 27(1): 10-15
