O que é que o fungo comensal Malassezia tem a ver com a dermatite atópica? O que há de novo com as dermatófitas? Existe risco de transmissão fúngica quando se entra em contacto com porcos-espinhos? Como é tratada correctamente a tinea corporis? Os peritos deram respostas a estas questões nas Jornadas de Formação em Dermatologia de Zurique de 2018.
Para além das bactérias, os fungos também fazem parte do microbioma normal da pele. A Malassezia é o fungo dominante na maioria das áreas da pele do corpo. Existem actualmente 17 espécies conhecidas deste fungo da levedura lipofílica, que também se encontra em cães e muitos outros mamíferos, bem como em aves. As espécies de Malassezia não só ocorrem normalmente nos humanos, como também estão associadas a doenças da pele. O Dr. Martin Glatz, Allergy Ward, Clínica de Dermatologia, Hospital Universitário de Zurique, falou sobre isto.
Fungo comensal associado a doenças de pele
As doenças de pele associadas à Malassezia incluem: Pitiríase versicolor, eczema seborreico, caspa da cabeça (pitiríase simplex capillitii), dermatite atópica e foliculite malassezia (especialmente em doentes imunocomprometidos e HIV). M. furfur, a espécie mais conhecida de Malassezia, pode causar infecções sistémicas em indivíduos imunocomprometidos em casos raros. Estão actualmente a ser efectuadas investigações para descobrir quais os factores responsáveis pelo facto de a Malassezia, por um lado, deixar a pele não afectada como comensal e, por outro lado, poder contribuir para as doenças de pele. Um artigo de revisão resumiu recentemente o estado actual da investigação sobre as respostas da pele dos mamíferos à Malassezia [1].
Malassezia e dermatite atópica
Numerosas proteínas imunogénicas produzidas pela Malassezia podem levar à libertação de citocinas pró-inflamatórias e, como alérgenos, à produção de anticorpos IgE específicos [2]. Embora pessoas saudáveis praticamente nunca sejam sensibilizadas para a Malassezia, a sensibilização é comum em doentes com dermatite atópica (detecção de anticorpos IgE específicos dirigidos contra a Malassezia no soro, teste positivo de picada de pele). In vitro, a Malassezia produz quantidades muito maiores de alergénicos (por exemplo, proteína pró-inflamatória Mala s 12) a um pH de 6,1 (como na dermatite atópica da pele) do que a um pH mais ácido de 5,0 (como na pele saudável). O aumento do pH da pele em doentes com dermatite atópica pode, portanto, contribuir para o aumento da libertação de proteínas pró-inflamatórias que actuam como alergénicos. A função de barreira cutânea prejudicada facilita a penetração de alergénios na pele, o que pode levar à libertação de citocinas pró-inflamatórias e, em doentes sensibilizados, à activação de mastócitos através da ligação cruzada de anticorpos IgE específicos. Como resultado, a Malassezia pode aumentar a inflamação da pele na dermatite atópica [2].
Cepas resistentes da Malassezia não raras
Os azóis tópicos são normalmente utilizados para tratar pitiríase versicolor, por exemplo, ketoconazol tópico uma vez por dia até à cura. A resistência do fungo a certos antimicóticos (também ao cetoconazol) não é incomum e pode ser responsável por recorrências frequentes ou cursos crónicos com cicatrização deficiente. No entanto, os testes de resistência da Malassezia não são testes de rotina no laboratório. A substância “antiseborreica” dissulfureto de selénio (por exemplo, Selsun®) é bem eficaz para pitiríase versicolor. Para pacientes propensos a recidivas frequentes, a aplicação uma vez por mês pode ser útil (champô e aplicação na parte superior do corpo).
Fungos filamentosos como a causa mais frequente de dermatomicoses
As dermatomicoses ocorrem em 20-25% da população mundial. As dermatófitas (fungos filamentosos) são mais frequentemente responsáveis por infecções fúngicas da pele e apêndices (tinea = infecção dermatófita). Distinguem-se três géneros de dermatófitos:
- Trichophyton (16 espécies)
- Epidermophyton (apenas uma espécie: E. floccosum)
- Microsporum (3 espécies)
Na Europa, o T. rubrum e o T. interdigitale são a causa da infecção em 90% dos casos. Como resultado da migração de África, M. audouinii, T. violaceum e T. soudanense estão também a desempenhar um papel crescente como agentes patogénicos de tinea corporis, relatou o Prof. Dr. Stephan Lautenschlager, médico chefe da Clínica Dermatológica Ambulatorial, Stadtspital Triemli, Zurique. O risco vitalício de contrair tinea pedis é muito elevado a 70%, especialmente nos homens. Os jogadores profissionais de futebol têm um risco significativamente aumentado de infecções fúngicas, especialmente nos pés [3]. Provavelmente as forças de corte, microtrauma e hiper-hidrose favorecem a infecção. Num estudo alemão recente, foi encontrada tinea pedis em 36,9% e onicomicose em 60,7% de 84 jogadores de futebol profissional, em comparação com apenas 3,3% e 3,2%, respectivamente, de 8186 sujeitos de controlo (homens de 17 a 35 anos de idade) [3].
Múltiplos quadros clínicos em tinea corporis
No caso de tinea corporis, a transmissão ocorre geralmente de animal para humano ou de humano para humano, raramente através de objectos (por exemplo, roupas). O período de incubação é de uma a três semanas. O espectro dos quadros clínicos é amplo e depende da espécie patogénica (com diferentes proteases), do tamanho do inóculo, da localização e da resposta imunológica (ou imunossupressão). O quadro clínico clássico e comum consiste em lesões redondas com margens escamosas, eritematosas, centrifugadas e cicatrização central. Em casos de dermatose inflamatória grave, devem ser considerados agentes patogénicos zoofílicos, que são transmitidos, por exemplo, através do contacto com cobaias ou porcos-espinhos. Um estudo detectou T. benhamiae em 93% de cobaias para venda em 15 lojas de animais em Berlim utilizando a reacção em cadeia da polimerase (PCR) [4]. Apenas 9% dos animais apresentavam sintomas de estanho, os restantes eram portadores assintomáticos nos quais a infecção fúngica não era reconhecível. Os autores do estudo recomendam, portanto, que as cobaias sejam primeiro examinadas por um veterinário para detectar fungos da pele após a compra, pois são muito susceptíveis de serem portadoras de agentes patogénicos que podem ser transmitidos aos seres humanos (especialmente às crianças) através do contacto corporal. Um estudo realizado na parte francófona da Suíça encontrou infestação por fungos em 30% das cobaias examinadas, informou o orador. Uma análise dos relatórios de casos da Alemanha salientou recentemente que a T. erinacei deve ser considerada como um “agente patogénico emergente” no contacto com porcos-espinhos [5]. Por exemplo, uma fêmea detentora de animais com contacto de porco-espinho desenvolveu lesões marginais, papulares, vesiculares e erosivas no seu dedo indicador. Culturalmente, T. erinacei era detectável. Com creme de ciclopiroxolamina e terbinafina peroralmente durante 14 dias, a tinea sarou.
Tratamento de tinea corporis
Não está disponível qualquer directriz actual para o tratamento de tinea corporis, mas está disponível um artigo de revisão útil [6]. Os tinea corporis localizados podem ser tratados topicamente. O tratamento sistémico é indicado em casos de “infestação extensiva” (sem definição exacta) ou se a terapia tópica não foi bem sucedida ou se os folículos também são afectados. Se os azoles forem escolhidos para terapia tópica, devem ser aplicados duas vezes por dia durante quatro a seis semanas (por exemplo, coagrimazole, econazol, miconazol). Quando se usa terbinafina ou ciclopiroxolamina topicamente, um tratamento de duas semanas (uma vez por dia) é suficiente. No caso de tratamento sistémico, a duração da terapia é de duas a quatro semanas (por exemplo. B. Fluconazole 150 mg uma vez por semana, Itraconazole 100 mg uma vez por dia, Terbinafina 250 mg uma vez por dia).
Fonte: Palestras de Martin Glatz “Malassezia-associated skin manifestations” e de Stephan Lautenschlager “Common and rare infections caused by dermatophytes” no contexto do Curso de Actualização 1 “Neues zu Hautinfektionen – Mykologie”, 8 Dias de Formação Dermatológica de Zurique, Zurique, 20 de Junho de 2018.
Literatura:
- Sparber F, et al: Respostas do hospedeiro a Malassezia spp. na pele dos mamíferos. Immunol frontal 2017; 8: 1614.
- Glatz M, et al: O papel de Malassezia spp. na dermatite atópica. J Clin Med 2015; 4: 1217-1228.
- Buder V, et al: Prevalência de dermatomycoses em jogadores profissionais de futebol. Dermatologista 2018; 69: 401-407.
- Kupsch C, et al.: Dermatófitos e cobaias – Um perigo subestimado? Dermatologista 2017; 68: 827-830.
- Kargl A, et al: Fungos de porco-espinho numa prática de dermatologia de Munique. Dermatologista 2018; 69: 576-585.
- Sahoo AK, et al: Gestão de tinea corporis, tinea cruris e tinea pedis: Uma revisão abrangente. Indian Dermatol Online J 2016; 7: 77-86.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(4): 34-36
