Actualização sobre os cuidados posteriores

Aproximadamente metade dos doentes com NSCLC recém-diagnosticados podem receber terapia curativa. A probabilidade de recaída é maior nos primeiros três anos seguintes. Não há boas provas de um acompanhamento intensivo. Especialmente não para um seguimento radiológico de malha fechada.

O cancro do pulmão é a doença tumoral mais comum que leva à morte. O mau prognóstico deve-se em parte ao facto de apenas cerca de 50-55% dos doentes com cancro de pulmão não pequeno (NSCLC) serem diagnosticados numa fase em que se pode oferecer uma terapia potencialmente curativa (fases I-III). Dependendo da fase, 30-75% dos pacientes que foram submetidos a cirurgia curativa sofrem uma recidiva [1–3]. A maioria das recaídas ocorre nos primeiros três anos de pós-operatório [1,4]. O Ludwig Lung Study Group investigou o padrão de recidiva em três estudos prospectivos [4]. De 426 pacientes com recidiva documentada, apenas 26% tiveram recidiva local. A sobrevivência mediana após uma recaída foi inferior a um ano [5]. Além disso, os doentes após tratamento curativo NSCLC têm um risco elevado de ocorrência de segundos tumores, predominantemente novos carcinomas brônquicos, tumores da cabeça e pescoço e carcinomas do esófago [6]. Os segundos cancros pulmonares metacrónicos ocorrem com uma incidência de 1-9% por ano [7–9]. No caso de tumores secundários metacrónicos do pulmão, há a possibilidade de uma abordagem terapêutica renovada e potencialmente curativa (cirurgia ou radiação estereotáxica).

O acompanhamento em pacientes com tratamento curativo NSCLC serve principalmente para detectar uma recorrência numa situação em que uma terapia curativa renovada torna possível uma melhoria na sobrevivência global e um ganho significativo na qualidade de vida. Isto inclui, portanto, tanto a detecção de uma recidiva local que é passível de outra terapia curativa ablativa local (cirurgia ou radiação estereotáxica) como a detecção de metástases solitárias à distância (especialmente pulmão, cérebro, glândulas supra-renais) que também podem ser ressecadas ou estereotáxicas com intenção curativa em pacientes seleccionados. Não existem estudos aleatórios prospectivos que provem o valor do acompanhamento radiológico estruturado no que diz respeito à sobrevivência global. Neste artigo de revisão, gostaríamos de discutir as provas para os cuidados de acompanhamento, bem como as recomendações de várias sociedades profissionais.

Evidências sobre o seguimento do carcinoma brônquico

Ensaios prospectivos aleatorizados: Moore et al. randomizou 203 pacientes entre o acompanhamento convencional e o acompanhamento por enfermeiros especializados em cancro do pulmão [10]. Todos os pacientes tinham concluído o seu tratamento curativo e tinham uma esperança de vida de pelo menos três meses. O acompanhamento convencional incluiu check-ups ambulatórios de dois em dois ou três meses. O grupo de intervenção teve contacto mensal com uma enfermeira especializada, por telefone ou numa consulta para identificar sintomas de progressão da doença ou complicações da terapia anterior. Os pacientes do grupo de intervenção tiveram estatisticamente menos falta de ar, uma menor taxa de neuropatia periférica e uma melhor qualidade de vida após doze meses. O grupo de intervenção também teve um desempenho significativamente melhor em termos de satisfação após três, seis e doze meses. A sobrevivência média foi a mesma em ambos os grupos, mas o tempo médio de progressão sintomática foi menor no grupo de intervenção (6 vs. 10,2 meses). Este estudo mostra que o contacto mais intensivo e estruturado do paciente durante o acompanhamento é importante para a satisfação e qualidade de vida do paciente e leva à detecção mais precoce de recidivas, mas não altera o prognóstico.

Estudos comparativos retrospectivos: Virgo et al. analisou 182 pacientes com NSCLC ressecado [11]. Os pacientes foram divididos num grupo de acompanhamento intensivo (n=120) e num grupo de acompanhamento menos intensivo (n=62). Ainda que a análise fosse retrospectiva, os grupos foram em grande parte equilibrados. No entanto, os pacientes com um protocolo de acompanhamento mais intensivo tinham doenças significativamente mais concomitantes. Neste estudo, um acompanhamento mais intensivo – caracterizado pela frequência e extensão da química de laboratório e do controlo radiológico – não mostrou qualquer melhoria no tempo de detecção de recorrência, metástases ou segundos tumores. A sobrevivência global também não foi diferente nos dois grupos.

Nakamura et al. estudou retrospectivamente 1398 pacientes que foram acompanhados por cirurgiões torácicos (n=846) ou pneumologistas (n=552) após a ressecção curativa do NSCLC [12]. O acompanhamento pelos cirurgiões torácicos incluiu um exame clínico e uma radiografia ao tórax um mês após a cirurgia e depois a cada três a quatro meses durante três anos. Os pneumologistas submeteram os doentes a um tórax CT de seis em seis meses. Os pacientes no acompanhamento de cirurgia torácica tinham aumentado a mortalidade associada ao NSCLC (rádio de risco, HR 1.279). Devido à heterogeneidade dos grupos, especialmente nos exames radiológicos, estes resultados devem ser interpretados com cautela.

Younes e Gross compararam retrospectivamente o acompanhamento estruturado intensivo (n=67) com o acompanhamento baseado em sintomas (n=63) em doentes após ressecção curativa do NSCLC [13]. O acompanhamento intensivo incluiu exames clínicos (semanas 1, 3 e 8, depois bimestrais durante os primeiros seis meses e tri-mensais até dois anos de pós-operatório), exames de raio-X torácico (semanas 1 e 3 e depois após 2, 4, 9, 15 e 24 meses) e testes de função hepática (após um e dois anos). As características clínicas dos dois grupos eram comparáveis. Nem a sobrevivência sem doenças nem a sobrevivência global foram significativamente diferentes. A maioria dos pacientes foi diagnosticada com recorrência ou metástase com base em sintomas clínicos.

Estudos com um único braço: Num estudo prospectivo no Hospital Universitário de Basileia, 563 pacientes foram acompanhados durante dez anos após a ressecção curativa do NSCLC utilizando controlos clínicos e exames radiológicos do tórax [14]. O intervalo de seguimento foi de três meses durante dois anos, seis meses durante mais três anos e anualmente nos anos 6-10. Este acompanhamento permitiu que 3,1% dos pacientes recebessem uma nova opção de tratamento curativo. Cerca de um terço dos pacientes com recidiva foram diagnosticados com base nos sintomas e não durante o acompanhamento estruturado. Este estudo também analisou os custos do acompanhamento estruturado. Foram dados como 90.000 francos suíços por ano de vida ganha.

Walsh et al. conseguiram mostrar numa coorte de 358 pacientes que o diagnóstico precoce de uma recidiva em pacientes assintomáticos não melhorou o prognóstico [15]. Westeel et al. apresentou dados de um programa de acompanhamento intensivo com broncoscopia e tomografia computorizada dos pulmões, fígado e glândulas supra-renais de seis em seis meses [16]. Em 192 pacientes com ressecção curativa de NSCLC, a taxa de recidiva foi de 71%. Em 26% dos pacientes, a recidiva foi detectada através de um acompanhamento estruturado. A taxa de sobrevivência após três anos foi de 31% em doentes assintomáticos.

Um estudo asiático investigou o seguimento estruturado com o CT [17]. 986 pacientes com NSCLC ressecado (48% fase I) foram avaliados retrospectivamente. Os pacientes foram acompanhados a intervalos de três meses durante os primeiros dois anos e depois a intervalos de quatro meses até cinco anos após a cirurgia. As tomografias computorizadas com contraste foram realizadas de três em três meses durante dois anos e depois de seis em seis meses. Além disso, foi realizada uma PET/CT um ano após a cirurgia e em caso de suspeita de recidiva. Neste estudo, a taxa de recidiva sintomática foi baixa, 18%. 50% das recidivas foram limitadas locoregionalmente e 39% dos doentes foram submetidos a uma segunda ressecção curativa. A média de sobrevivência após recaída foi de 43,6 meses. Estes resultados muito bons devem ser interpretados com cautela, especialmente porque se trata de uma população asiática e, consequentemente, foram incluídos muitos não fumadores que têm uma biologia tumoral diferente (por exemplo, mais mutações EGFR) e também um risco menor de segundos cancros.

Hanna et al. investigou o valor da dose mínima de CT (MnDCT) em 271 pacientes após a ressecção do NSCLC [18]. Os pacientes foram acompanhados com MnDCT e radiografia torácica convencional nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 após a cirurgia. Os resultados suspeitos foram ainda mais esclarecidos com a TC e biópsias convencionais. O MnDCT era mais sensível (94% vs. 21%, p<0,0001) e tinha um valor preditivo negativo mais elevado (99% vs. 96%, p=0,007). No total, 23,2% dos pacientes foram diagnosticados com uma recidiva, sendo 78% dos pacientes assintomáticos. A sobrevida mediana em 37 pacientes que foram submetidos a mais terapia curativa foi de 69 meses. Estes são excelentes resultados num grupo seleccionado de pacientes, sem comparação com um grupo com acompanhamento menos intensivo de tumores.

Provas sobre a utilização de PET/CT nos cuidados de acompanhamento

O principal problema com a utilização de PET/TC no acompanhamento reside nas alterações inflamatórias pós-operatórias no tórax, que podem levar a resultados falso-positivos, uma vez que tais alterações são frequentemente acompanhadas por uma forte acumulação de FDG. Tais alterações inflamatórias podem ainda estar presentes seis meses de pós-operatório [19]. A taxa de falso-positivo nesta fase inicial é superior a 10% [20]. Este problema é ainda mais pronunciado após a radioterapia local [21,22]. Uma possível vantagem do PET/CT é a detecção precoce de metástases distantes. Deve dizer-se que o significado do PET/CT na detecção de metástases cerebrais – um local frequente de recorrência – é limitado. O PET/CT também tem um benefício potencial na detecção precoce de segundos tumores. Contudo, num estudo prospectivo, não aleatório, não foi possível encontrar qualquer vantagem do PET/CT em relação aos exames radiológicos convencionais no seguimento do NSCLC. A exposição à radiação durante o PET/CT (aprox. 11 mSV) é significativamente mais elevado do que o de uma “dose baixa” de TAC de tórax (2 mSV) ou um raio-X convencional de tórax (0,05 mSV) [20,23]. Além disso, os custos são também significativamente mais elevados. Além disso, existem os custos de um maior esclarecimento dos falsos resultados positivos. Até agora, não há estudos que demonstrem um benefício do PET/CT no acompanhamento em relação à sobrevivência ou qualidade de vida.

Recomendações actuais das sociedades profissionais

A maioria das sociedades profissionais recomenda controlos clínicos regulares e imagens radiológicas convencionais do tórax ou do tórax CT (Tab. 1). Na prática clínica, muitos médicos não seguem estas recomendações e efectuam controlos de imagem adicionais com PET/CT ou MRI [24]. Curiosamente, num inquérito da Society for Thoracic Surgery, apenas uma pequena proporção de médicos considera provável que o seu comportamento no seguimento de tumores dê aos doentes uma vantagem de sobrevivência [25,26].

As directrizes da ESMO (European Society for Medical Oncology) recomendam um controlo clínico de três a seis meses durante os primeiros dois a três anos e anualmente a partir daí. Em relação à imagem, recomenda-se a realização de radiografias do tórax e tomografia computorizada anual do tórax [27].

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda que os pacientes submetidos à ressecção curativa do NSCLC sejam monitorizados por TC torácica de seis em seis meses durante os primeiros dois anos e anualmente a partir daí. A realização de exames PET no seguimento não é recomendada [28].

As recomendações da NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para o carcinoma brônquico sugerem exames clínicos e TAC torácica com ou sem contraste a cada seis a doze meses durante dois anos, depois exames anuais de TAC sem contraste [29]. Não se recomenda a PET ou a ressonância magnética craniana.

Resumo

Apesar dos potenciais benefícios de um acompanhamento intensivo e baseado em imagens para a detecção precoce de recidivas locais que podem ser novamente tratadas curativamente e a detecção precoce de segundos tumores, há poucas provas para apoiar a utilização rotineira de investigações para além do exame físico periódico e da radiografia torácica convencional. Nenhum estudo de seguimento mostrou uma melhoria na sobrevivência ou na qualidade de vida dos pacientes NSCLC. A maioria destes estudos são retrospectivos e têm muitas limitações. Os exames radiológicos adicionais estão por vezes associados a custos elevados. Vários estudos têm demonstrado que um acompanhamento intensivo não é rentável [11,14]. Além disso, deve ser mencionado neste ponto que uma maior utilização de exames radiológicos sensíveis no acompanhamento aumenta o risco de resultados falso-positivos, o que por sua vez torna necessários exames adicionais, o que constitui um fardo para os pacientes e gera custos adicionais.

A maioria dos pacientes do NSCLC que foram operados com intenção curativa são mais velhos e têm doenças concomitantes. Muitos são fumadores activos ou ex-fumadores. Estes pontos merecem consultas médicas regulares. Apesar da falta de provas, a maioria das sociedades profissionais recomenda a utilização de tomografias computorizadas do tórax de três em três ou de seis em seis meses, para além de um exame clínico. Há uma grande necessidade de estudos prospectivos para avaliar o valor dos exames radiológicos nos cuidados de seguimento. Fora dos protocolos de estudo, recomendamos que o seguimento se limite essencialmente a verificações clínicas e radiografias torácicas convencionais. É importante discutir com os pacientes a importância e a implementação do acompanhamento. Um aspecto importante dos cuidados posteriores é também motivar os doentes a deixar de fumar. Os doentes que continuam a fumar têm um risco acrescido de recaída, um risco mais elevado de segundos tumores, um aumento da mortalidade não-cancerígena e uma sobrevivência global mais fraca [30–32].

Mensagens Take-Home

Apenas cerca de metade dos doentes com cancro de pulmão não pequeno diagnosticado recentemente (NSCLC) pode ser submetida a terapia curativa.
A probabilidade de recaída após terapia curativa no NSCLC é de 30-75% dependendo do estágio e é maior nos primeiros três anos.
Não há boas provas de um acompanhamento intensivo após tratamento curativo do NSCLC, especialmente não para um acompanhamento radiológico próximo. A maioria dos pacientes já não pode ser tratada curativamente no caso de uma recaída.
O acompanhamento deve incluir essencialmente o acompanhamento clínico, radiografias convencionais do tórax e, se necessário, tomografias computorizadas.

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