Actualizar Vitamina D e cálcio - a dose é decisiva?

A prevenção de quedas e fracturas é particularmente importante nas pessoas mais velhas, uma vez que tais lesões podem contribuir significativamente para o aumento da morbilidade e a consequente perda de autonomia. Para prevenir quedas e fracturas, as causas devem ser compreendidas e tratadas. Uma visão geral da contribuição da vitamina D e do suplemento de cálcio para esta questão.

Se a queda desajeitada de uma criança ainda é vista como gira e inofensiva, a avaliação de uma queda muda com o aumento da idade. Especialmente para os idosos, o risco de acompanhar fracturas ósseas em caso de quedas ressoa sempre. Um estudo de Melton et al. demonstrou que 75% de todas as fraturas do corpo vertebral, raio e quadril ocorrem no grupo etário ≥65 anos [1]. A frequência com que os idosos caem na vida quotidiana não deve ser subestimada. 30% de todos >65 anos de idade e 50% de todas as pessoas >80 anos caem pelo menos 1×/ano [2]. Para além de alguns factores exógenos, tais como riscos de tropeçar, condições de iluminação insuficientes ou calçado mal adaptado, factores intrínsecos também desempenham o seu papel no desenvolvimento de quedas e no aumento do risco de lesões devido a quedas na velhice. Para >, os dois factores-chave no contexto de queda e risco de lesão são a saúde óssea e muscular, segundo o Prof. Bischoff-Ferrari, Director Clínico do Hospital Universitário de Geriatria de Zurique, Clínica Universitária de Geriatria Aguda, Hospital da Cidade de Waid, e Centro Director para o Envelhecimento e Mobilidade, Universidade de Zurique.

A sarcopenia, ou seja, a diminuição da massa muscular relacionada com a idade e a consequente diminuição da força muscular, aumenta o risco de uma queda; a osteoporose, ou seja, a diminuição da massa óssea combinada com a redução da estabilidade óssea, contribui para um aumento do risco de lesões ósseas. Devido às frequentes comorbilidades e a um processo de cura alterado, uma queda com uma fractura subsequente põe rapidamente em perigo a autonomia de um idoso que anteriormente tinha sido capaz de cuidar de si próprio de forma independente. Por último mas não menos importante, 40% de todas as admissões em lares de idosos são devidas a quedas e às suas consequências [2]. Uma queda pode assim não só tornar-se uma catástrofe pessoal, mas tem também o potencial de consequências económicas drásticas para a saúde.

Influência da vitamina D

Muito discutido no contexto da prevenção de quedas e fracturas na velhice é o papel da vitamina D. A vitamina D é um factor importante na manutenção da saúde óssea. Estimula a absorção do cálcio pelo intestino e promove a mineralização óssea. Para além de uma variedade de outras funções, diz-se que a vitamina tem um efeito directo no músculo através do receptor de vitamina D (VDR) [3–5]. A hipovitaminose D pode levar a uma diminuição da funcionalidade física na vida quotidiana [6] e a miopatia com fraqueza muscular, sintomas que podem ser melhorados com a suplementação de vitamina D [7]. Estudos demonstraram que a suplementação com vitamina D de 700-1000 UI/d pode reduzir o risco de queda em pessoas idosas em 19% [8]; a suplementação com vitamina D de cerca de 800 UI/d (por vezes combinada com cálcio nos estudos analisados) pode reduzir o risco de fractura da anca em 30% em pessoas com ≥65 anos [9].

Fornecimento de vitamina D

Os seres humanos são capazes de produzir a maior parte da vitamina D de que necessitam endogenamente com a ajuda da luz solar (radiação UVB), mas a vitamina também se encontra num pequeno número de alimentos (peixe gordo, fígado, gema de ovo, alguns tipos de cogumelos) e pode ser fornecida externamente. Para verificar um fornecimento adequado da vitamina, é determinado o valor sérico de 25-hidroxi vitamina D (25[OH]D), o precursor da vitamina D biologicamente activa. Existe uma deficiência com um valor de <20 ng/ml.

Segundo o Prof. Bischoff-Ferrari, a fim de cobrir a necessidade de vitamina D através da alimentação, seria necessário, por exemplo, comer peixe gordo como o arenque, salmão ou sardinhas duas vezes por dia ou 12-14 ovos por dia. No entanto, o único fornecimento através do fornecimento endógeno de vitamina D tem factores limitantes. Nas latitudes do norte da Europa, existe o risco de que a irradiação e o ângulo de incidência dos raios solares nos meses de Novembro a Maio não sejam ideais para estimular a produção suficiente de vitamina D na pele. Além disso, o efeito cancerígeno dos raios UV leva à exposição solar de áreas de pele insuficientemente grandes ou à utilização de protectores solares com um elevado factor de protecção solar, duas medidas recomendadas para a profilaxia do cancro de pele, mas que tornam mais difícil a produção endógena de vitamina D suficiente. A população idosa está particularmente em risco de desenvolver hipovitaminose D. Os idosos tendem a ter menos exposição à luz solar e a capacidade da pele para produzir vitamina D diminui com a idade [10]. Todos estes factores levam à deficiência de vitamina D em cerca de 50% das pessoas saudáveis com idades compreendidas entre ≥65 anos e 80% das pessoas idosas com fracturas da anca [11].

Quanto mais melhor?

Assim, se a ingestão exógena através dos alimentos e a produção própria do corpo endógeno não forem suficientes para cobrir a necessidade de vitamina D, os suplementos alimentares podem colmatar a lacuna. Existem diferentes formas de dosagem e dosagens. Como mencionado acima, foi encontrado um efeito preventivo no que diz respeito a quedas para determinadas dosagens. Assim, uma dose mais elevada de vitamina D evitaria ainda mais quedas nas pessoas idosas e até que ponto é esta abordagem segura? Esta questão também é interessante no que diz respeito a uma dosagem mensal, uma vez que é altamente praticável para pacientes mais velhos devido à sua mobilidade normalmente limitada. Na sua palestra, o Prof. Bischoff-Ferrari relatou um estudo clínico de Zurique no qual foram comparadas diferentes doses de vitamina D.

Ensaio de Prevenção da Deficiência de Zurique

No Zurich Disability Prevention Trial [12], um ensaio clínico duplo-cego e aleatório, 200 mulheres e homens suíços ≥70 anos a viverem independentemente em casa foram atribuídos a três grupos de intervenção diferentes. No ano anterior ao início do estudo, 100% dos participantes tinham caído pelo menos uma vez. A vitamina D foi administrada em diferentes doses mensais: 24 000 UI/mês, 60 000 UI/mês ou 24 000 UI/mês mais 300 µg calcifediol/mês. O ponto final primário foi a melhoria da função dos membros inferiores e 25[OH]níveis de soro D de pelo menos 30 ng/ml aos seis e doze meses. O ponto final secundário foi o número de eventos de Outono por mês.

A deficiência de vitamina D pré-existente foi corrigida em todos os grupos após 12 meses de estudo. Verificou-se que as doses mais elevadas de vitamina D (60.000 UI e 24.000 mais calcifediol) foram mais eficazes em alcançar o limiar estabelecido de 30 ng/ml 25[OH]D. A função das pernas também melhorou nos três grupos em comparação com a linha de base, mas não houve diferença significativa entre os grupos. No total, 61% dos pacientes caíram durante o período de estudo de 12 meses. No grupo com uma dose mensal de 24.000 IU de vitamina D, esta era de 48% dos membros do grupo, em comparação com 67% com 60.000 IU e 66% com 24.000 IU combinados com calcifediol (p=0,048). Em relação aos níveis de soro 25[OH]D, o intervalo de 21,3-30,3 ng/ml mostrou o menor número de quedas; este nível foi mais provavelmente atingido pela dose mensal de 24 000 IU. Os participantes no estudo que atingiram 25[OH]níveis de soro D de >45 ng/ml também apresentavam o maior risco de queda. Nenhum dos pacientes do grupo de 24.000 doses mensais de vitamina D atingiu este nível elevado de 25[OH]D no sangue.
Com base nestes resultados de estudo, os autores recomendam 24.000 IU de vitamina D mensalmente (equivalente a 800 IU/d) em indivíduos com um historial de quedas e aconselham contra doses ≥60.000 IU/mês (equivalente a 2000 IU/d) neste grupo de pacientes.

E o cálcio?

Aproximadamente 99% do cálcio encontrado no corpo humano está sob a forma de ligante nos ossos e dentes e dá estabilidade a estas estruturas através de compostos ricos em cálcio. Além disso, o cálcio tem muitas outras funções no organismo, entre outras está envolvido na contracção muscular e na coagulação do sangue. Devido à sua função estabilizadora sobre os ossos, é considerado importante um fornecimento suficiente de cálcio na velhice, especialmente no que diz respeito à prevenção da osteoporose e das fracturas ósseas. Na Suíça, a Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO) e a Sociedade Suíça para a Nutrição (SGE) recomendam uma ingestão total de 1000 mg de cálcio por dia para adultos, incluindo fontes de cálcio dietético e quaisquer substituições adicionais. Na prática, a suplementação com cálcio é cada vez mais feita em combinação com a administração de vitamina D, com o objectivo de um efeito sinérgico em termos de saúde óssea. Esta combinação já é praticada, por exemplo, sob a forma de leite suplementado com vitamina D, tal como vendido em supermercados nos EUA.
No simpósio, o Prof. Bischoff-Ferrari deu uma visão geral dos estudos que investigaram o efeito e os riscos da substituição do cálcio no contexto da saúde óssea.

Numa meta-análise publicada em 2007, foi demonstrado que a administração de cálcio por si só (sem vitamina D) não resultou em qualquer vantagem no que diz respeito às fracturas não vertebrais em comparação com a administração de placebo; no que diz respeito às fracturas da anca, houve mesmo indicações de um possível aumento do risco de fracturas [13].

Numa outra meta-análise, a suplementação de cálcio de [14] mg/d mostrou um aumento global de 31% do risco de enfarte do miocárdio em comparação com placebo, com um aumento do risco nos participantes do estudo que já estavam a conseguir uma ingestão adequada de cálcio na dieta acima de 805 mg/d ≥500 . No entanto, a situação do estudo sobre eventos cardiovasculares sob substituição de altas doses de cálcio não é clara. O estudo de Lewis JR, et al. A meta-análise de ensaios controlados aleatorizados realizados não mostrou nenhum risco significativamente aumentado de doença coronária ou manifestações clínicas (como por exemplo, enfarte do miocárdio) ou aumento da mortalidade por todas as causas ao tomar ≥500 mg/d de cálcio com ou sem vitamina D, neste caso estudado em mulheres na pós-menopausa [15].

Segundo o Prof. Bischoff-Ferrari, o leite, como fonte de cálcio dos alimentos, não apresentava nenhum dos riscos mencionados. De acordo com vários estudos, o leite não conduz nem a hipercalcemia nem a um aumento do risco de ataque cardíaco. Uma meta-análise também sugeriu que, pelo menos nos homens, existe um efeito protector por copo de leite no que diz respeito às fracturas da anca [16]. Seriam necessários mais dados de estudo para confirmar isto. Por último, mas não menos importante, os produtos lácteos são ingredientes nutricionais valiosos uma vez que contêm proteínas de alta qualidade, outro factor importante para a saúde óssea e muscular.

Fonte: 19ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Medicina Familiar (KHM), 22-23 de Junho de 2017, Lucerna

Literatura