A desordem bipolar tem muitas faces. Estes são clinicamente relevantes porque influenciam a resposta aos tratamentos medicamentosos e psicossociais. Quando a doença bipolar está realmente presente, como se diferencia de outras doenças e onde existem transições, nem sempre pode ser respondida de imediato. No DSM-5, aplicam-se em parte novos critérios e estes têm implicações para os médicos que os tratam. No Simpósio Bipolar deste ano, intitulado “Formas de Bipolaridade – da Ciclotimia ao Especificador Misto”, especialistas de renome explicaram as suas conclusões sobre as complexas inter-relações nesta desordem.
Semelhanças e diferenças na terapia das perturbações unipolares e bipolares foram o foco da apresentação do Prof. Michael Bauer, Director da Clínica e Policlínica de Psiquiatria e Psicoterapia no Hospital Universitário Carl Gustav Carus em Dresden. Ambas as perturbações têm um risco elevado e vitalício de recorrência e um risco 20 vezes maior de suicídio em comparação com a população normal. Existe uma elevada co-morbilidade com as doenças cardiovasculares, ansiedade e distúrbios viciantes, bem como uma esperança de vida reduzida de cerca de dez anos.
A profilaxia adequada da recidiva é crucial
Existem diferenças na epidemiologia, a MDD é mais comum do que a desordem bipolar, na distribuição de género, as mulheres são mais propensas a serem unipolares, enquanto que não existem diferenças significativas na bipolaridade. A hereditariedade é maior na desordem bipolar e as primeiras doenças ocorrem mais cedo do que na MDD.
Para ambas as doenças, é feita uma distinção no tratamento medicamentoso entre terapia aguda, terapia de manutenção (nos primeiros seis meses após um episódio agudo ter diminuído) e terapia profiláctica de fase (profilaxia de recidiva). A profilaxia adequada de recaídas é importante para evitar recaídas a longo prazo e para assegurar que os pacientes possam levar uma vida tão normal quanto possível. Para a depressão unipolar, os antidepressivos de primeira linha que funcionaram na fase aguda são utilizados para este fim. Para as doenças bipolares, estas são em particular o lítio, a quetiapina e, como tratamento adicional, os antidepressivos e a lamotrigina.
Ciclotimia, Bipolar-II e Bipolar-I em tempos do DSM-5
O Professor Jules Angst, Professor Emérito de Psiquiatria, Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, explicou na sua apresentação que a desordem de ciclothyme parece ser de pouca relevância prática devido à sua raridade. Do DSM-IV ao DSM-5, a proporção de perturbações bipolares aumenta significativamente à custa da depressão pura (MDD). Isto deve-se principalmente à inclusão de episódios hipomaníacos sob antidepressivos. O novo grupo de desordem do ciclothyme requer mais dias com sintomas hipomaníacos ou depressivos durante dois anos do que não. Esta forma de cronicidade raramente é cumprida (1 em 48 pacientes bipolares menores puros), de modo que não se podem fazer declarações sobre a mesma a partir dos dados do estudo epidemiológico prospectivo de Zurique dos 20 aos 50 anos de idade.
As manias são definidas de forma demasiado restrita
O Prof. Angst explicou ainda que as manias são definidas de forma demasiado restrita no DSM-5. Isto porque, recentemente, todos devem mostrar o aumento da actividade/energia como o sintoma dominante. Isto faz com que alguns doentes anteriores do DSM-IV Bipolar-I sejam diagnosticados como depressão pura, o que parece cientificamente injustificado. Além disso, de acordo com o DSM-5, os indivíduos que tinham um quadro completo de sintomas maníacos para além da MDD ou que estavam a ser tratados por síndromes hipomaníacas ou que se queixavam de consequências sociais são definidos como tendo a doença Bipolar II. No estudo de Zurique, o diagnóstico DSM-5 leva a uma prevalência de 24,2% MDD, 1,2% BP-I e 0,6% BP-II. A bipolaridade é claramente subestimada. O diagnóstico modificado proposto pelo Prof. Angst resulta em 18,2% MDD, 2,7% BP-I e 6,5% BP-II.
Um terço das perturbações afectivas graves são bipolares
Os dois grupos bipolares modificados estão muito mais fortemente associados a síndromes somáticas e psiquiátricas do que a MDD. BP-I caracteriza-se por associações significativas com obesidade, bulimia/binge, hipertensão, distúrbios cardiovasculares, enxaqueca/tensão, fobia específica e distúrbio obsessivo-compulsivo em comparação com BP-II. Nos distúrbios de BP-II, são encontradas associações significativamente mais elevadas com hipertensão, dores nas costas, tabagismo, abuso de álcool e tentativas de suicídio em comparação com BP-I. A conclusão do Prof. Angst é: A partir da idade de 20 a 50 anos, cerca de um terço das perturbações afectivas graves podem ser diagnosticadas como bipolares e, consequentemente, tratadas profilaticamente, principalmente com lítio, a longo prazo. Isto poderia reduzir a mortalidade cardíaca e o risco de suicídio e demência.
Desordem esquizoafectiva: uma forma de bipolaridade?
A tipologia da doença esquizoafectiva de acordo com o CID-10 distingue entre a doença esquizoafectiva, actualmente maníaca, a doença esquizoafectiva, actualmente depressiva e a doença esquizoafectiva mista. Esta é uma tipologia de acordo com descobertas transversais sem ter em conta o curso a longo prazo, disse Martin Preisig, chefe do departamento de investigação em epidemiologia psiquiátrica e psicopatologia do Hospital Universitário Psiquiátrico de Lausanne na sua apresentação.
O orador explicou o diagnóstico de distúrbio esquizoafectivo e comentou os critérios da seguinte forma: O critério A é um período ininterrupto de doença durante o qual um grande episódio de humor coexiste com sintomas que satisfazem o critério A para a esquizofrenia. Mas a condição de simultaneidade é contestada. A presença de episódios afectivos e sintomas psicóticos longitudinalmente deve ser suficiente. A exigência de que os sintomas psicóticos devem estar presentes para satisfazer o critério da esquizofrenia também é controversa. A presença de sintomas psicóticos deve ser suficiente. De acordo com o critério B, os fenómenos delirantes ou alucinações estão presentes há pelo menos duas semanas durante o curso da doença na ausência simultânea de sintomas afectivos pronunciados. O critério modificado, segundo o Prof. Preisig, teve em conta as críticas daqueles que exigiam uma definição longitudinal. O critério C do diagnóstico de doença esquizoafectiva é: Os sintomas que satisfazem os critérios de um episódio afectivo persistem durante mais de metade da duração total dos períodos floridos e residuais da doença. Aqui, o orador observou que o critério modificado ajudou a clarificar a componente afectiva necessária da doença, mas aumentou o limiar para um diagnóstico de doença esquizoafectiva. (Numerosas perturbações esquizoafectivas de acordo com o DSM-IV são reclassificadas como esquizofrenias).
Características, diagnóstico e tratamento de doentes esquizoafectivos
Relativamente às características dos doentes esquizoafectivos em comparação com os doentes esquizofrénicos e bipolares, uma meta-análise revelou que a maioria das características demográficas, clínicas e psico-métricas dos doentes esquizoafectivos eram intermédias entre as dos esquizofrénicos e bipolares. Contudo, em sete das nove características demográficas e clínicas e em cinco das oito medidas psicométricas, as esquizoafectivas estavam mais próximas da esquizofrenia do que dos bipolares. Para tratamentos a longo prazo, as provas científicas do efeito profiláctico das várias substâncias testadas são limitadas. No entanto, os dados encorajam o tratamento de doentes com esquizoafectividade predominantemente afectiva com lítio e carbamazepina e o tratamento de doentes com esquizoafectividade predominantemente esquizofrénica com clozapina.
Ao fazer um diagnóstico em relação ao tratamento, parece útil diferenciar a desordem bipolar da unipolar de acordo com o curso a longo prazo. O elevado limiar para o diagnóstico da doença esquizoafectiva em termos da proporção de sintomas afectivos parece particularmente problemático para a doença esquizoafectiva bipolar. O Prof. Preisig comentou sobre o tratamento da seguinte forma: Na doença esquizoafectiva bipolar, são utilizados neurolépticos atípicos com ou sem estabilizadores do humor. Na doença esquizoafectiva unipolar, é neuroléptico atípico para tratamento a longo prazo em combinação com antidepressivos durante episódios depressivos.
Segurança de medicamentos com estabilizador de humor
Waldemar Greil, Conselho Científico Consultivo, Sanatório Kilchberg, cientista visitante na Clínica Psiquiátrica da Universidade de Ludwig-Maximilians-Universidade de Munique, apresentou o seu trabalho contra o pano de fundo de que a polifarmácia com mais de três medicamentos psicotrópicos diferentes aumentou significativamente nos últimos 20 anos. Isto é demonstrado pelos dados do projecto AMSP (segurança das drogas na psiquiatria). Os estabilizadores do humor – tais como lítio, valproato, lamotrigina e quetiapina – são recomendados em todas as directrizes como tratamento de escolha para a desordem bipolar. Na prática terapêutica, os antidepressivos e benzodiazepínicos também desempenham um papel importante, mas não são normalmente indicados. Outro problema é o uso frequente de valproato nas mulheres em idade fértil, o qual muitas sociedades médicas advertem fortemente contra.
Reacções adversas aos medicamentos
O projecto AMSP também investiga as reacções adversas dos medicamentos prescritos (RAM). Com os anticonvulsivos, as reacções adversas mais graves são dermatológicas, seguidas de hiponatremia e, menos frequentemente, de reacções adversas hematológicas, aumento de peso e aumento das enzimas hepáticas. Reacções cutâneas pronunciadas ocorrem principalmente com lamotrigina e carbamazepina, queda de cabelo quase exclusivamente com valproato, hiponaemia e distúrbios hematológicos mais frequentemente com carbamazepina. Durante a terapia com anticonvulsivos, devem ser efectuados controlos laboratoriais adequados. Com lítio, além dos níveis de lítio e dos valores renais e tiroidianos, o soro de cálcio também deve ser determinado para detectar o hiperparatiroidismo numa fase precoce. Greil recomenda não receitar medicamentos “amigos da interacção”, se possível. As interacções críticas surgiram na avaliação dos dados da AMSP sobretudo para: Carbamezepine, St. John’s Wort, Midazolam, Moclobemide, Paroxetina, bem como para a Clozapina, Fluvoxamina, mas também para o Lítio (uma droga que é urgentemente necessária).
Receitas invertidas do plano
Tendo em conta a polifarmácia frequente – também chamada polifarmacoterapia – deve ser examinado juntamente com os pacientes se uma desprescrição é uma opção, disse o orador. Uma tal prescrição inversa envolve cinco passos: 1. Elaborar uma lista exaustiva de medicamentos, Identificar medicação potencialmente inadequada, 3. Determinar a medicação e a ordem prioritária de descontinuação, 4. preparar e iniciar um plano de desmame; e 5. controlo, apoio, documentação. É importante considerar possíveis problemas de descontinuação: Sintomas de retirada, ricochete e recaída. É fortemente aconselhado um desmame muito cuidadoso e gradual. Em casos individuais, foi descrito que o lítio já não era suficientemente eficaz como profiláctico após a descontinuação e posterior reinício. No entanto, isto não pôde ser confirmado numa meta-análise.
Fonte: 12th Annual Interdisciplinary Conference of the Swiss Society for Bipolar Disorders SGBS, 5 de Novembro de 2016, Zurique
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 54-56
