Aglutinantes de potássio mantêm a hipercalemia sob controlo

Quando o excesso de potássio se torna grave, podem ocorrer arritmias cardíacas com risco de vida. Em particular, a insuficiência renal, insuficiência cardíaca e diabetes, assim como certos medicamentos favorecem o desenvolvimento da hipercalemia. O tratamento com ligantes orais de potássio permite baixar os níveis de potássio em paralelo com a continuação de terapias centrais, tais como inibidores de RAAS ou antagonistas de aldosterona. Além do patiromer, que foi aprovado há alguns anos, outra opção terapêutica está disponível na Suíça desde 2021 sob a forma de ciclosilicato de zircónio de sódio.

Três processos favorecem o desenvolvimento da hipercalemia: uma maior absorção de potássio, uma maior libertação de potássio das células e uma eliminação reduzida (Tab. 1). O potássio é predominantemente localizado intracelularmente, apenas cerca de 2% do potássio total do corpo é encontrado no espaço extracelular. O plasma sanguíneo tem normalmente concentrações de potássio entre 3,5 mmol/l e 5,0 mmol/l. O gradiente entre o potássio intracelular e extracelular é importante para a manutenção do potencial da membrana e para a condução da excitação das células nervosas e musculares [1]. De acordo com a definição clássica, um nível sérico de potássio de >5 mmol/l é considerado hipercalemia [3]. O excesso de potássio é normalmente detectado durante os testes de sangue de rotina ou quando há certas alterações no electrocardiograma. Recomenda-se uma monitorização adequada para os doentes em risco (caixa).

Os doentes com insuficiência renal têm frequentemente níveis elevados de potássio sérico

Com uma incidência de 2-3% na população em geral, a hipercalemia é uma das perturbações electrolíticas mais comuns na prática clínica [3]. Em doentes com doença renal crónica, a incidência chega a atingir 40-50% [4]. Os possíveis sintomas de hipercalemia variam desde fraqueza muscular e paralisia a arritmias cardíacas. A hipercalemia grave é potencialmente fatal. Os níveis elevados de soro de potássio ocorrem mais frequentemente no contexto de funções renais deficientes, mas existem várias outras causas possíveis. Onde normalmente existe uma combinação de um factor de risco clínico com um ou mais medicamentos que aumentam o potássio (por exemplo, inibidores de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ou antagonistas de aldosterona) [2,3] (caixa) .

Verifique regularmente os níveis de potássio em doentes em risco!

Especialmente no tratamento da insuficiência cardíaca ou renal, a hipercalemia é um problema comum. A hiperkalaemia é frequentemente o resultado da redução da excreção renal devido a insuficiência renal aguda ou crónica. As drogas que afectam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) são outra causa comum, uma vez que se encontram entre as substâncias que aumentam o soro de potássio [10]. Portanto, recomenda-se a monitorização regular dos níveis de potássio nos doentes que recebem inibidores de RAAS ou antagonistas de aldosterona. Se a hipercalemia ocorrer durante a terapia, são necessárias contramedidas apropriadas. Especialmente com um nível sérico de potássio acima de 7 mmol/l, podem ocorrer alterações de ECG com arritmias até à insuficiência cardíaca que ponham em risco a vida. Nestes casos, é necessário um tratamento hospitalar.

Quando são indicados os aglutinantes orais de potássio?

Para a hipercalemia aguda ou subaguda, há algumas substâncias bem eficazes disponíveis (por exemplo, gluconato de cálcio, insulina mais glicose, agonistas beta-adrenorreceptores, diuréticos de laço, bicarbonato de sódio). Mas para a manutenção ou controlo a longo prazo, apenas uma mudança para uma dieta pobre em potássio, uma redução da dose ou a descontinuação de medicamentos que reduzem o potássio poderia ser recomendada até agora. No entanto, isto nem sempre é possível. Para preencher esta lacuna terapêutica, foram lançados ligantes orais de potássio. O Patiromer (Veltassa®) está no mercado na Suíça desde 2017 e o ciclosilicato de zircónio sódio (Lokelma®) recebeu a aprovação do Swissmedic em Abril de 2021. Ambos são aglutinantes orais de potássio com eficácia baseada em provas que podem ser utilizados para a hipercalemia moderada. No entanto, se a hipercalemia grave aguda estiver presente, é necessário tratamento hospitalar – de acordo com a classificação clássica, a hipercalemia é considerada grave se o soro de potássio for ≥6.5 mmol/l.

Os medicamentos potenciadores de potássio não têm de ser descontinuados

O ciclosilicato de zircónio de sódio liga o potássio numa estrutura cristalina em troca de sódio e hidrogénio e não é absorvível [6]. Num estudo duplo-cego, 753 doentes com insuficiência renal crónica e hipercalemia de várias etiologias receberam ciclosilicato de zircónio sódio na dose de 1,25 g, 2,5 g, 5 g ou 10 g ou placebo três vezes por dia durante 2 dias [7,8]. Os doentes cujos níveis de potássio normalizados foram subsequentemente tratados com ciclosilicato de zircónio sódio ou placebo uma vez por dia do terceiro ao décimo quarto dia. O ponto final primário foi a alteração do potássio (“taxa média exponencial de alterações”) após 48 horas. 75% dos doentes apresentavam insuficiência renal crónica fase III ou pior (GFR <60 ml/min), 60% eram diabéticos e 40% sofriam de insuficiência cardíaca. 65% dos sujeitos estiveram em tratamento com bloqueio RAS durante o estudo. As comorbilidades foram bem equilibradas na aleatoriedade, com os doentes que receberam ciclosilicato de zircónio sódio ou placebo a 10 g com níveis de potássio ligeiramente mais elevados. Após 48 horas, os braços de tratamento nos grupos de dose 2,5 g, 5 g e 10 g mostraram uma redução no soro de potássio de 5,4 mmol/l (base) para 4,9 mmol/l, 4,8 mmol/l e 4,6 mmol/l, respectivamente. Nos grupos placebo e 1,25 g, o valor caiu apenas para 5,1 mmol/l. Na fase de estudo subsequente, os níveis de soro de potássio de 4,7 e 4,5 mmol/l foram mantidos nos grupos de verum sob 5 g e 10 g de ciclosilicato de zircónio sódio, respectivamente, e estabelecidos em 5,0 mmol/l no grupo placebo. Os efeitos secundários ocorreram apenas raramente.

O Patiromer [12] é um polímero não absorvível que liga o potássio no cólon e o troca por cálcio. Num estudo realizado por Weir et al. 237 doentes com insuficiência renal crónica (GFR 15-59 ml/min) a tomar inibidores do sistema renina-angiotensina (RAS) com potássio entre 5,1 e 6,5 mmol/l foram tratados de forma mono-cega com 4,2-8,4 g Patiromer duas vezes por dia durante quatro semanas [7,9]. 76% dos participantes no estudo atingiram níveis normais de potássio com uma redução média de potássio de 1 mmol/l para todos os pacientes com o efeito principal nos primeiros dias. Posteriormente, 107 pacientes da população do estudo foram incluídos numa fase de descontinuação controlada por placebo de oito semanas. Em 60% dos pacientes em que o Patiromer foi descontinuado, a hipercalemia reapareceu, com o ricochete de potássio a manifestar-se particularmente nas primeiras duas semanas. Entre aqueles que continuaram a receber o Patiromer, esta proporção foi apenas de 15%. A reacção adversa mais comum foi a obstipação (11%), e a hipocalemia ocorreu em 3% de todos os participantes no estudo.

No que respeita aos efeitos terapêuticos a longo prazo, os resultados do estudo AMETHYST-DN são interessantes. Isto mostrou que após quatro semanas de tratamento com Patiromer, os níveis de potássio permaneceram na gama alvo de 3,8-5,0 mmol/l durante um período de 52 semanas.

Literatura:

Riesen WF: Perturbações electrolíticas – frequentemente vistas, frequentemente subestimadas. Concentrações patológicas de sódio, potássio e cálcio. o médico informado 2013(8): 28-31.
Centro Suíço de Ultrassonografia e Instituto de Reumatologia, www.irheuma.com/de/index.php?p=rheumatology-a-z/a-1-3-1/electrolyte-disorder (último acesso 07.01.22)
Zieschang S: Hyperkaliämie im Praxisalltag, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/059h/index.php, (último acesso 07.01.22)
Kovesdy CP: Gestão da hipercalemia na doença renal crónica. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 653-662.
Montford JR, Linas S: How Dangerous Is Hyperkalemia?J Am Soc Nephrol 2017; 28: 3155-3165.
Swissmedic: Lokelma®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/lokelmatm-pulver-fuer-suspension.html (último acesso 07.01.22)
Weir MR, et al: OPAL-HK Investigadores. Patiromer em doentes com doença renal e hipercalemia que recebem inibidores de RAAS. N Engl J Med 2015; 372(3): 211-221.
Packham DK, et al: Ciclosilicato de zircónio de sódio em hipercalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-231.
Saguão A: Medicamentos – um olhar crítico. O país precisa de novos medicamentos para a redução do potássio? Comissão de Medicamentos da Profissão Médica Alemã, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201504/174h/index.php, (último acesso 07.01.22)
ifap Service-Institut für Ärzte und Apotheker GmbH, www.ifap.de/deu_de/magazin/artikel-neueinfuehrung/neues-arzneimittel-gegen-hyperkaliaemie-bei-erwachsenen.html (último acesso 07.01.22)
National Health Care Guideline (NVL) Chronic Heart Failure, 3ª edição, www.leitlinien.de/themen/herzinsuffizienz# (último acesso 07.01.22)
Swissmedic: Veltassa®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/veltassa_pulver_fuer_orale_suspension_patiromer.html (último acesso 07.01.22)
Palmer BF, Clegg DJ: Diagnóstico e tratamento da hipercalemia. Cleve Clin J Med 2017; 84: 934-942.
Bakris GL, et al; AMETHYST-DN Investigadores. Efeito do Patiromer no nível sérico de potássio em doentes com hipercalemia e doença renal diabética: O ensaio clínico aleatório AMETHYST-DN. JAMA 2015;314(2): 151-161.
WikiJournal of Medicine: Galeria médica de Blausen Medical 2014, DOI:10.15347/wjm/2014.010