O termo “imunoterapia” apela actualmente tanto aos dermato-oncologistas como aos alergologistas. É certo que os modos de acção das terapias correspondentes das duas disciplinas nada têm a ver uma com a outra, mas a “imunoterapia” continua a atrair a atenção tanto em oncologia como em alergologia. No Outono passado, por exemplo, uma forma sublingual de imunoterapia foi aprovada pela primeira vez para a alergia aos ácaros domésticos. De acordo com um relatório recente da Academia Americana de Pediatria, as medidas profilácticas de exposição também podem ser eficazes, particularmente em crianças.
O ácaro do pó da casa, um género de ácaros pertencentes aos aracnídeos que gostam de viver em ambientes húmidos, é uma das causas mais comuns de alergias em todo o mundo. Os alergénios das duas espécies mais importantes, Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus, são Der f 1 e Der p 1. Apesar de tão disseminados como a alergia ao pólen das gramíneas, a alergia aos ácaros domésticos é muito menos reconhecida, o que se deve sobretudo ao facto de os sintomas iniciais, como espirros matinais e nariz entupido, não serem correctamente classificados pelas próprias pessoas afectadas. Os possíveis sintomas do nariz, pulmões e olhos aumentam durante a estação de aquecimento, mas são geralmente encontrados durante todo o ano (Tab. 1) . A informação insuficiente e o diagnóstico tardio associado (muitas vezes passados vários anos) causam uma elevada taxa de conversão para asma alérgica (mudança de andar). As pessoas afectadas frequentemente só recebem um diagnóstico quando os sintomas já se deterioraram de forma decisiva.
Isto apesar do facto de que um diagnóstico precoce seria crucial para a terapia. Em comparação com a alergia ao pólen, significativamente menos pessoas alérgicas aos ácaros domésticos recebem tratamento específico. A causa alérgica da doença não é reconhecida ou só é tratada de forma sintomática (sendo que em muitos casos os sintomas moderadamente graves permanecem permanentemente com efeitos correspondentes na qualidade de vida). Se o tratamento for inadequado, há um risco de exacerbação que resulta em asma alérgica.
Opções de tratamento específico – nova forma de dosagem aprovada
A imunoterapia específica (SIT) é a única abordagem causal neste contexto. Baseia-se na administração (clinicamente supervisionada) de proteínas alergénicas. A tolerância aos alergénios pode ser alcançada através do SIT. Além disso, o desenvolvimento de novas sensibilizações e asma brônquica pode ser evitado. Em princípio, o SIT é indicado em doentes com rinoconjuntivite alérgica sazonal e perene (pólen, ácaros domésticos, possivelmente epitélio animal) e asma brônquica alérgica se os sintomas não puderem ser controlados apesar da terapia medicamentosa com, por exemplo, esteróides tópicos, bem como anti-histamínicos tópicos e sistémicos e medidas profilácticas de exposição (ou se houver contra-indicações ou aversões ao consumo dos medicamentos correspondentes).
Estão disponíveis preparações subcutâneas (SCIT) e sublinguais (SLIT) para a realização do SIT. Embora uma forma sublingual tenha sido aprovada para a alergia ao pólen das gramíneas há já algum tempo, a terapia correspondente para a alergia aos ácaros domésticos ainda se limitava à administração subcutânea até ao final de 2016. Isto pode ser acompanhado por um aumento do limiar de inibição para o paciente. Desde Novembro de 2016, está também disponível aqui uma forma auto-administrada e sublingual chamada Acarizax®. O extracto alergénico normalizado de ácaros domésticos é aprovado para doentes adultos (18-65 anos) para o tratamento de rinite alérgica moderada a grave, desde que as três condições seguintes sejam cumulativamente preenchidas: Com base no historial médico, as queixas são desencadeadas e mantidas pela exposição aos ácaros domésticos, há provas positivas de sensibilização aos ácaros domésticos (teste de picada e/ou IgE específico) e as queixas não podem ser adequadamente controladas apesar da terapia de alívio dos sintomas [1].
Intervenções para a profilaxia da exposição
Para além da farmacoterapia sintomática e imunoterapia, a prevenção ou eliminação de alergénios é o terceiro pilar do tratamento de doenças alérgicas. Também aqui há notícias ou, mais precisamente, um catálogo actual de dicas de pediatras dos EUA sobre como reduzir os alergénios de interior – resumidas num relatório recentemente publicado na revista “Pediatrics” [2]. O foco aqui é a chamada prevenção terciária, ou seja, o objectivo é evitar que pacientes jovens com asma já manifesta sofram um agravamento dos sintomas ou um curso a longo prazo devido ao contacto com certos alergénios ou poluentes (foi publicada há cerca de dois anos uma revisão actualizada abrangente sob a forma de uma directriz S3 sobre a prevenção primária de alergias e asma [3]).
Os alergénios dos ácaros domésticos têm sido repetidamente associados ao agravamento da asma em crianças com sensibilização dos ácaros domésticos. Por outro lado, ficou demonstrado que uma redução dos alergénios resulta numa melhoria correspondente em vários estudos [4–7]. Os estudos não são totalmente claros. Para as aproximadamente 30-62% das crianças com asma persistente que são sensibilizadas aos alergénios dos ácaros domésticos, é certamente um ponto de partida possível. O factor decisivo é que os alergénios e a exposição são efectivamente reduzidos pelas medidas e que as pessoas afectadas sofrem efectivamente de uma alergia aos ácaros domésticos. Só então se verifica um efeito correspondente na asma, como provou a mais recente meta-análise sobre o tema [8]: De 15 estudos em crianças com ácaros sensibilizadas ao pó da casa que incluíram uma cobertura de cama como intervenção, 14 mediram a exposição a alergénios e sete encontraram pelo menos uma redução de 80%. Destes, cinco estudos no grupo de intervenção registaram uma melhoria da asma.
Como sempre, a qualidade dos estudos desempenha também um papel decisivo. Na revisão acima, houve duras críticas dos autores da Cochrane por este facto. É certo que a concepção, normalização e controlo das condições experimentais em tais intervenções é um desafio.
Que intervenções existem em primeiro lugar?
Embora a exposição dos animais de estimação seja relativamente fácil de determinar a partir da história médica, este não é o caso dos ácaros, que são invisíveis à vista. Em parte, o clima interior questionado pode ser utilizado para tal conclusão (quente e húmido, além disso, os ácaros são encontrados mais frequentemente em salas com infestação de bolor). Existem vários sistemas de ensaio e métodos de medição para medir efectivamente a exposição em casa, incluindo kits de medição comercialmente disponíveis para auto-medição. Juntamente com a medição dos anticorpos IgE específicos do alergénio no soro ou a realização de um teste cutâneo de alergia, obtém-se um quadro geral valioso.
Se houver provas de aumento da exposição, são utilizadas estratégias que se concentram ou na remoção dos próprios ácaros ou dos alergénicos, ou seja, os próprios ácaros são removidos:
- Intervenções de cabeceira (lavagem frequente de toda a roupa de cama em água quente; aplicação de uma capa/manga protectora ao colchão e almofadas impermeáveis aos alergénios, chamada “enclausuramento”).
- Intervenções em outros reservatórios de alergénios (aspirador de pó, remoção de tapetes e brinquedos de peluche da cama).
- Utilização de miticidas (acaricidas) ou agentes desnaturantes alergénicos.
Estas últimas medidas são pesadas e provaram ser menos eficazes. Além disso, existem certos riscos associados à utilização de produtos químicos e pesticidas num espaço interior (o que é menos relevante quando usado correctamente, mas deve ser incluído na consideração). A redução da humidade é difícil de conseguir e a remoção de um tapete integrado pode ser cara (mais uma vez, os benefícios não são claros). Por conseguinte, os autores recomendam principalmente o “enclausuramento” da cama e a lavagem regular da roupa de cama. Como intervenção de “primeira linha”, estas medidas são altamente eficazes na redução dos alergénios dos ácaros na cama (afinal, os animais alimentam-se principalmente de flocos de pele, que são particularmente abundantes na cama). A filtragem do ar, por outro lado, não teria qualquer efeito relevante.
Literatura:
- Informação especializada sobre Acarizax®, ver swissmedicinfo.ch
- Matsui EC, et al: Práticas de Controlo Ambiental em Interiores e Gestão da Asma. Pediatria 2016; 138(5).
- Schäfer T, et al: S3-Leitlinie Allergieprävention – Actualização 2014. www.%C3%
- Gruchalla RS, et al: Inner City Asthma Study: relações entre sensibilidade, exposição a alergénios, e morbilidade à asma. J Allergy Clin Immunol 2005 Mar; 115(3): 478-485.
- Morgan WJ, et al: Resultados de uma intervenção ambiental domiciliária entre crianças urbanas com asma. N Engl J Med 2004 Set 9; 351(11): 1068-1080.
- Carswell F, et al: Os efeitos respiratórios da redução do alergénio dos ácaros nos quartos de dormir das crianças asmáticas – um ensaio controlado duplo-cego. Clin Exp Allergy 1996 Abr; 26(4): 386-396.
- Halken S, et al.: Efeito de colchões e almofadas em crianças com asma e alergia aos ácaros do pó da casa. J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
- Gøtzsche PC, Johansen HK: Medidas de controlo do pó dos ácaros domésticos para a asma. Cochrane Database Syst Rev 2008 Abr 16; (2): CD001187.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2017; 27(1): 26-29
