Alginato como terapia adicional orientada para a procura aumenta a satisfação do paciente

A terapia padrão para tratar todas as manifestações da doença de refluxo é a inibição da bomba de prótons (PPI). Apesar de uma elevada taxa de sucesso, há ocasionalmente pacientes com uma resposta insuficiente à terapia. Nestes casos, um tratamento adicional com alginatos provou ser eficaz.

Globalmente, a prevalência de sintomas de refluxo é de 10-25%, com grandes variações geográficas [1,2]. Para as pessoas afectadas, o médico de família é frequentemente o primeiro ponto de contacto. De acordo com a classificação de Montreal, a doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) está presente quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e/ou complicações perturbadoras [3]. Trata-se de uma queixa multifacetada (visão geral 1). Os sintomas típicos incluem azia, regurgitação e regurgitação ácida. Outras manifestações comuns são dores abdominais superiores e distúrbios do sono devidos ao refluxo nocturno. Os sintomas atípicos incluem a sensação de globo e a limpeza da garganta. A inflamação visível de gravidade variável (Los Angeles grau A a D) e a estenose péptica podem formar-se no esófago. Para além do tipo de sintomas e da frequência, as correlações com os factores nutrição e stress também podem ser consultadas durante a anamnese [4]. Os factores de risco que podem ser influenciados incluem a obesidade e o tabagismo, e cerca de três quartos de todas as mulheres grávidas sofrem de refluxo [2].

Consenso de Lyon como um moderno sistema de diagnóstico

Para a detecção diagnóstica da doença de refluxo, a impedância pH-metria durante 24 horas é actualmente considerada o método de escolha [5,6]. A medição da impedância é feita através de uma sonda colocada no esófago e detecta qualquer movimento de conteúdo no esófago, incluindo a direcção e o pH. Esta técnica permite uma quantificação e atribuição exacta dos sintomas. Um diagnóstico confirmado é particularmente crucial em casos de controlo inadequado dos sintomas, apesar da terapia com PPI. Uma classificação de diagnóstico moderna, incluindo vários procedimentos, baseia-se na Conferência de Consenso de Lyon (Tab. 1) [7]. Assim, o diagnóstico de GERD é considerado confirmado se houver esofagite de refluxo grave (Los-Angeles grau C ou D), estrictura péptica, metaplasia de Barrett confirmada histologicamente em mais de 1 cm ou exposição ácida do esófago de >6% do tempo medido (24 h) [7]. O GERD está excluído com exposição a ácido <4% e <40 episódios de refluxo por dia [7]. Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) são considerados terapia padrão para a doença de refluxo e são utilizados com sucesso para inibir o ácido no estômago. Na fase aguda, os PPIs são inicialmente utilizados em doses elevadas; quando os sintomas são aliviados, a dose pode ser sucessivamente reduzida até a dose de manutenção ser a mais baixa possível [8]. Numerosos estudos demonstram a eficácia dos PPIs em comparação com placebo e a sua superioridade em relação a outros medicamentos [9].

O que fazer se houver uma falta de resposta à terapia PPI

Os doentes que continuam a ter sintomas apesar de 8 semanas de PPI 1×/dia, dizem ter esofagite de refluxo persistente. Se o diagnóstico for confirmado, deve primeiro verificar-se se há margem para melhorias em termos de conformidade. Depois disso, a medicação pode ser experimentada de acordo com o seguinte esquema [10]:

• Dose dupla PPI (1-0-1) durante 8 semanas
• Anti-histamínico (por exemplo, Zantic 300 mg)
• Bloqueador de refluxo (por exemplo, Gaviscon 1-2 tbl. postprandially)
• Procinético (por exemplo, Motilium 10 mg)

Nos doentes que respondem inadequadamente à terapia com PPI, foi demonstrado que as bolsas de ácido, que podem ser tratadas localmente com eficácia por alginatos, desempenham frequentemente um papel significativo neste [11]. A administração suplementar de alginato em função das necessidades demonstrou reduzir os sintomas de refluxo persistente e melhorar a qualidade de vida dos doentes [11,12].

O estudo LOPA confirma os efeitos positivos dos alginatos como suplemento

Em doentes com resposta inadequada ao tratamento com PPI, um estudo aberto, multicêntrico, não aleatório e não intervencionista investigou os efeitos dos alginatos como um suplemento [11]. 11 Práticas de GP nas áreas maiores da Renânia do Norte-Vestefália e Renânia-Palatinado participaram entre Março de 2016 e Outubro de 2017. O estudo foi registado no Registo Alemão de Ensaios Clínicos. Incluíam-se 155 pacientes adultos (54 % mulheres, idade média de 57 anos*) com pelo menos 1 ano de história de GERD e terapia contínua de PPI de ≥ 1 ano, resultando num controlo inadequado dos sintomas. Seis pacientes foram excluídos da análise de dados porque ou não tomaram o medicamento em estudo ou não compareceram à visita final. A duração mediana da doença foi de 8 anos (intervalo 1 – 50 anos), e a duração mediana da terapia de PPI a longo prazo foi de 6 anos.

* mediana = 50% da amostra acima e 50% abaixo desta marca

Os indivíduos afectados foram tratados com um alginato conforme necessário (até 4 ×/dia) durante 14 dias. Os participantes no estudo tomaram uma média de três sachês do medicamento em estudo diariamente. Foi registada a frequência dos sintomas na semana anterior à terapia e na segunda semana de tratamento, bem como a pontuação validada do GERD-Q. A satisfação com a terapia foi avaliada pelos pacientes na linha de base e no final do estudo numa escala de 5 pontos Likert** (1=muito insatisfeito, 5=satisfeito). O ponto final primário foi definido como uma melhoria na satisfação de ≥ 1 ponto.

** 1 ponto: n = 45, 2 pontos: n = 41, 3 pontos: n = 16, 4 pontos: n = 5

Em 72% dos pacientes, a terapia com alginatos levou a uma melhoria na satisfação do tratamento de pelo menos 1 ponto. Os doentes com uma pontuação GERD-Q >8 tinham mais probabilidades de responder à terapia (81%). A melhoria relatada da relação entre todos os sintomas típicos de refluxo e distúrbios do sono. O tratamento provou ser bem tolerado.

Mensagens Take-home

• Os objectivos terapêuticos do DRGE são o controlo dos sintomas, a cura de lesões no esófago e a prevenção de complicações [14].
• Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento de todas as manifestações de DRGE e levam a um efeito terapêutico satisfatório em cerca de 70% dos pacientes, mas ocasionalmente há casos de resposta insuficiente [14].
• Um diagnóstico fiável é particularmente importante em doentes com efeito insuficiente do tratamento com PPI e requer frequentemente uma combinação de diferentes procedimentos de diagnóstico, tal como indicado no Consenso de Lyon (Tab. 1) [7].
• Os alginatos são uma opção terapêutica adicional eficaz quando o efeito PPI é insuficiente [14]. Isto é demonstrado, entre outras coisas, pelos resultados do estudo LOPA realizado em 2016/2017, no qual participaram 11 GP’s na Alemanha [11]. Neste estudo, a terapia com alginato como suplemento ao PPI levou a uma melhoria significativa na satisfação do tratamento em 72% dos pacientes.

Literatura:

1. Richter JE, Rubinstein JH: Apresentação e epidemiologia da doença do refluxo gastroesofágico. Gastroenterologia 2018; 154 (2): 267-276.
2. Medix: www.medix.ch/media/gl_dyspepsie_2018_20.11.20_mh.pdf
3. Vakil N, et al: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global, evidence-based consensus paper. Z Gastroenterol 2007; 45(11): 1125-1140.
4. Lengliger J: Doença do refluxo gastro-esofágico. Johannes Lenglinger, MD, Inselspital Bern. FOMF Basileia, 29.01.2020.
5. Labenz J, Labenz C: Doença de refluxo: PPI nem sempre primeira escolha. Pharmazeutische Zeitung (Online), 02.05.2019.
6. Koop H, et al: S2k-Guideline: Doença do refluxo gastroesofágico guiado pela Sociedade Alemã de Gastroenterologia. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 1299-1346.
7. Gyawali CP, et al: Diagnóstico moderno do GERD: o consenso de Lyon. Trip 2018; 67: 1351-1362.
8. GI-Portal.de: http://dasgastroenterologieportal.de/Behandlung_mit_PPI_Protonenpumpeninhibitoren.html
9. Mössner J: As Indicações, Aplicações, e Riscos dos Inibidores da Bomba de Protões: Uma Revisão Após 25 Anos. Deutsches Ärzteblatt International 2016; 113(27-28): 477.
10. Halama M: Apresentação de slides Dr. med. Marcel Halama, Gastroenterology Practice Zurich. Úlcera e doença de refluxo. FOMF Medicina Interna – Actualização Refresher, 04.12.2019, Zurique
11. Müller M, et al.: Alginato a pedido como suplemento em caso de efeito insuficiente dos inibidores da bomba de protões em doentes com doença do refluxo gastroesofágico. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(04): e30-e35.
12. Labenz J, Koop H: Doença do refluxo gastroesofágico – o que fazer quando os PPIs não são suficientemente eficazes, tolerados ou desejados? DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017. 142(05): 356-366.
13. Wiest R, Tutuian R: Avaliação de queixas de esófago. Gastroenterologia Suíça 2020; 1: 23-28.
14. Labenz J, et al: Gastroesophageal reflux disease – Update 2021. The Internist 2020; 61: 1249-1263.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(1): 34-35