A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) afecta cerca de 10-20% de todas as pessoas nos países industrializados ocidentais [1]. A utilização do alginato como alternativa ou adição aos inibidores da bomba de protões (PPI) no GERD foi o foco do simpósio da indústria “As muitas faces da terapia de refluxo” a 18 de Abril de 2021 na reunião digital anual da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM).
O Professor Dr Joachim Labenz (Diakonie-Klinikum Jung-Stilling, Siegen) começou com uma visão geral do complexo quadro clínico do “refluxo” e da necessidade de terapias individualizadas [2,3]. Como os PPIs só tratam o refluxo ácido, muitas vezes só podem proporcionar um controlo inadequado dos sintomas [4,5]. Dependendo do tipo de refluxo, alternativas como os alginatos podem ser utilizadas para o controlo dos sintomas e a protecção das mucosas [4]. A terapia PPI só é obrigatória em doentes com esofagite grave, esófago péptico ou esófago de Barrett com elevado risco de dis-/neoplasia [6]. Em caso de sintomas de alarme, história familiar conspícua e após quatro a oito semanas de terapia com PPI, os resultados devem ser esclarecidos endoscopicamente [3,7]. “Porque nem todas as pessoas com DRGE têm sintomas típicos de refluxo e nem todas as pessoas com sintomas de refluxo têm DRGE”, diz Labenz [8-10].
Gestão sintomática em vez de tratamento excessivo
Para doentes de menor risco, são recomendadas alternativas como os alginatos [8]. No refluxo ácido devido ao aumento da pressão pós-prandial na bolsa ácida, estes seriam uma opção, uma vez que formam uma camada protectora física [11,12]. Os alginatos são também adequados para doenças de refluxo nãoerosivas (NERD) e queixas gerais de refluxo [13,14]. “Para evitar o tratamento excessivo, a gestão de medicamentos a longo prazo deve basear-se nos sintomas”, explicou Labenz. Com controlo suficiente dos sintomas, o alginato é suficiente e é também adequado como alternativa ao PPI ou como suplemento para as perturbações do sono relacionadas com o refluxo [15-17]. A terapia GERD com alginatos tem sido experimentada e testada durante décadas e a sua eficácia tem sido comprovada em vários ensaios clínicos aleatórios [18-20].
Também seguro para mulheres grávidas
É importante considerar isto para as pacientes grávidas. “Aqui, a gestão por etapas deve ter lugar: As medidas gerais constituem a base desta pirâmide. Se o controlo dos sintomas for insuficiente, o tratamento com antiácido, alginato ou sucralfato pode então ser recomendado. Apenas em caso de falha podem ser utilizados antagonistas dos receptores H2, bem como PPI como última opção,” Labenz guiou através do diagrama. O alginato é eficiente e seguro em mulheres grávidas, mesmo em combinação com antiácidos, e não afecta os níveis de soro de sódio [21].
O doente refractário de PPI
O Professor Dr. Ahmed Madisch (KRH Klinikum Siloah, Hannover) forneceu uma visão geral do fracasso do tratamento no âmbito do PPI [22,23]. A causa pode ser um diagnóstico errado, refluxo não ácido, uma desordem funcional subjacente ou problemas com a bolsa de ácido [24]. Esta última possibilidade de manifestação é a causa mais importante das queixas de refluxo refractário de PPI no GERD [25]. “Os PPIs são a terapia de eleição para a DRGE, mas existe aqui uma lacuna terapêutica relevante”, diz Madisch. Os alginatos são uma opção de terapia adicional baseada em evidências para sintomas de refluxo e sintomas residuais pós-prandial persistentes sob PPI [16,22,26].
PPI step-off: aprender com a prática
O Professor Dr. Martin Storr (Centro de Endoscopia, Starnberg) abordou a prescrição demasiado frequente de PPIs fora do rótulo, a continuação de terapias temporárias e a pressão crescente para a prescrição [27]. Usou o exemplo de um paciente para mostrar que os PPIs nem sempre são a primeira escolha: No caso do fumador com excesso de peso com esófago-gastro-duodenoscopia sem descobertas, a obstipação ou o estômago irritável seriam diagnósticos possíveis, para além do GERD. “Sempre que possível, deve ser evitada a utilização a longo prazo de PPIs”, diz Storr. No entanto, o afastamento da terapia PPI nem sempre é fácil – especialmente se não foi necessário em primeiro lugar. Devido a um efeito de habituação, as queixas associadas ao ácido também apareceram em pessoas saudáveis após a descontinuação de um PPI [28,29]. É indispensável uma discussão informativa com o paciente e a consideração da necessidade de descontinuar o PPI. É possível um método simples de dar alginato ao paciente para ultrapassar este ricochete. A dose de PPI também pode ser baixada lentamente ou pode ser oferecido ao paciente um regime de afinação estandardizado. Tem de oferecer esquemas individuais para diferentes pessoas. “Tenho o hábito de oferecer a todos os doentes uma ajuda de desvinculação de ponte”.
As apresentações do Simpósio da DGIM, incluindo a ronda de discussão final, estão ainda disponíveis a pedido até à DGIM 2022 (30 de Abril a 3 de Maio de 2022): https://dgim.meta-dcr.com/kongress2021/events/2021-04-18-13-00-die-vielen-gesichter-der-refluxtherapie-fragen-und-antworten
Literatura:
2 Vakil N et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.
3 Koop H et al. Directriz S2l. 021/013 Doença do refluxo gastro-esofágico. 2014.
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17 Müller M et al. Dtsch Med Wochenschr. 2019;144(4):30-5.
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29 Reimer C et al. Gastroenterologia. 2009;137(1):80-7.
Fonte: Comunicado de imprensa, Gabinete de imprensa Gaviscon, c/o ISGRO Gesundheitskommunikation GmbH & Co. KG, Sophienstrasse 17, 68165 Mannheim, Alemanha
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