Algoritmo de clarificação e considerações relevantes em matéria de seguros

No caso de dor crónica, vários aspectos diagnósticos, terapêuticos e de opinião de especialistas são de grande importância. Um estado físico completo é ainda muito importante. Os modelos de dor como ponte comunicativa na relação médico-paciente são úteis para ambos os lados. É indispensável uma abordagem terapêutica multimodal. O artigo explica a importância dos factores psicossociais para a experiência subjectiva da dor e o curso das doenças com dor crónica, a classificação e o diagnóstico da dor crónica somatoforme, aspectos importantes relevantes do seguro e um algoritmo de clarificação para a avaliação da incapacidade no caso de incapacidade prolongada para o trabalho no contexto da dor crónica.

Para além do esgotamento e das tonturas, a dor é o sintoma mais comum visto no GP. De acordo com a definição ISAP de 1979, uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos reais ou potenciais dos tecidos ou descrita em termos de tais danos. A dor leva a limitações significativas no cumprimento das obrigações profissionais e familiares. A prevalência anual da dor crónica idiopática na população em geral é de cerca de 10%. A dor é sempre subjectiva, os danos dos tecidos não precisam de ser obrigatórios [1].

Definição de dor crónica

Existe uma experiência de dor crónica quando a dor persiste para além do tempo habitual de cura após tentativas de tratamento mal sucedidas [1]. O resultado é um limiar de dor mais baixo e deficiências a nível biológico, psicológico e social. Muitas vezes não existe um substrato clínico detectável. A generalização e extensão a disfunções adicionais são típicas. O modelo biopsicossocial de doença de G. L. Engels de 1977 fornece uma abordagem adequada para o diagnóstico e terapia. Uma anamnese abrangente e um diagnóstico num ambiente de confiança são um pré-requisito.

A dor periférica é diferenciada da dor central. Após danos nos tecidos (por exemplo, um corte), os impulsos periféricos de dor são transmitidos centralmente através de vias nervosas designadas e podem ser experimentados como sensações de dor. Após a cura, os impulsos de dor e, em paralelo, a percepção central da dor diminuem. No caso da chamada dor central, a causa reside no SNC desde o início. A dor neuropática central distingue-se da dor somatoformal central. A dor neuropática central desenvolve-se em cerca de 10% dos doentes após um insulto ou AVC cerebrovascular. 50% após lesões da medula espinal, a dor somatoforme central ocorre, por exemplo, como queixas de fibromialgia ou após um longo historial de tortura.

No caso de dor somatoforme central, no máximo apenas podem ser detectadas ligeiras alterações estruturais, mas em alguns estudos existem provas claras de alterações funcionais [2] (exemplos de pacientes 1 e 2) . Cerca de dois terços de todos os doentes com dores crónicas após traumatismo e, muitas vezes consecutivas, perturbações de stress pós-traumático e depressão desenvolvem distúrbios hemisensoriais funcionais com hipoestesia ipsilateral não relacionada com a dermatomia e hipoestesia táctil. A desordem deve ser procurada clinicamente e não é, de forma alguma, de natureza histérica. Um padrão complexo de desregulação em assume-se a matriz da dor cerebral somatossensorial e límbica.

Modelos de dor

Os doentes com dor central crónica pedem frequentemente uma explicação aos médicos tratantes e também se sentem compelidos a justificar as suas queixas ao seu ambiente social. No decurso da história médica, a concepção da origem da dor central crónica expandiu-se. Cinco modelos de dor são resumidamente delineados abaixo:

No século XVII, na época de René Descartes, presumiu-se que, após a lesão dos tecidos periféricos, os impulsos nervosos transmitidos ao cérebro interagiriam com um espírito imaterial, o que levaria a uma sensação de dor correspondente (dualismo de substância interaccionista).
No início do século passado, factores adicionais já estavam a influenciar a percepção da dor (por exemplo, stress psicológico), como Freud delineou na sua teoria da dor de conversão [3].
A teoria do controlo de portões mostrou uma inibição resp. Os impulsos de dor na medula espinal são regulados dependendo de até onde o corpo mantém a “porta da dor” aberta ou fechada [4]. Os impulsos periféricos de dor na pele, músculos, articulações e órgãos internos podem ser amplificados ao nível da nocicepção, podem ser iniciados no segundo neurónio da dor no corno posterior, ou podem ser transmitidos ao tálamo e ao córtex sensorial ou ao cérebro. ser modificado por influências do sistema límbico. Este modelo de dor é bem adequado para explicar a dor neuropática ou o efeito da acupunctura, hipnose, autossugestão ou placebo. A teoria também facilita a compreensão da razão pela qual a dor é muitas vezes menos percebida em lesões agudas graves. os estados de humor actuais e a duração do sono também influenciam a percepção da dor. A teoria do controlo de portas também está subjacente ao mecanismo central de acção dos analgésicos opiáceos.
O modelo bio-psico-social assume basicamente uma disposição nervosa central e mantém a amplificação do estímulo somatosensorial responsável pelas diferenças inter- e intra-individuais na percepção da dor [5]. A percepção subjectiva do stress psicológico, a interpretação cognitiva da dor e as influências das áreas cerebrais vizinhas associadas têm um efeito desigual nas vias da dor.
A actual visão científica humana válida sobre a origem da dor baseia-se na chamada matriz da dor [6]. Isto refere-se principalmente ao córtex somatossensorial primário e secundário (S1 e S2), córtex cingulado anterior (ACC) e ínsula, que estão envolvidos na percepção subjectiva da dor, como demonstrado em numerosos estudos hemodinâmicos, clínicos, neuroeléctricos e neuroquímicos. No entanto, não devem ser esquecidos nos cuidados ao paciente, são modelos individuais de dor, que devem ser solicitados a cada paciente de forma centrada no paciente, através de perguntas abertas e escuta activa em todas as etapas de diagnóstico e terapêuticas [7].

Influência de factores psicossociais

Numerosos estudos mostram uma maior influência de factores psicossociais na intensidade e curso da dor crónica do que os próprios danos estruturais. As tensões no local de trabalho, os conflitos de casal e as memórias negativas da infância são mais importantes na cronificação das dores lombares baixas do que os danos estruturais subjacentes à coluna [8]. A intensidade da dor causada pela osteoartrite depende predominantemente do stress quotidiano, dos factores de personalidade e do estatuto socioeconómico. Os humores depressivos ou suposições sobre as causas da dor são mais decisivos para a percepção subjectiva da dor do que o tamanho do tumor e as metástases.

Classificação e diagnóstico da dor crónica

Uma entrevista biopsicossocial semi-estruturada e um exame físico minucioso são indispensáveis para o diagnóstico. Isto fornece informações importantes para o diagnóstico e classificação da dor centralizada (tab. 1) .

As condições de dor crónicas sem uma causa orgânica clara são mostradas no CID-10 sob F45. Desde 2009, foram agrupados sob o diagnóstico de “distúrbio da dor persistente F45.4”, se não forem causados por processos fisiológicos ou pela própria dor. pode ser explicado por uma perturbação orgânica (F45.40) ou factores somáticos são causais, mas também estão envolvidos factores psicológicos (F45.41) (Tab. 2 e 3).

Os pacientes com dores que não são claramente causadas organicamente também são frequentemente tratados por especialistas de subespecialidades médicas. Muitas vezes, é definida uma síndrome da dor funcional (tab. 4).

Não é raro que a dor crónica seja erradamente considerada um substituto para a depressão. O termo somatoforma não é considerado significativo pelos prestadores de cuidados primários nem é aceite pelos doentes. O termo igualmente comum “sintomas medicamente inexplicáveis” implica um dualismo corpo-alma, que é comprado com esclarecimentos dispendiosos e inclui o risco de complicações iatrogénicas. O DSM-5 aceita a interacção permanente entre factores psico-emocionais e fisiológicos-físicos com a nova entidade de diagnóstico “Desordem do Sintoma Somático” (SSD). Os pacientes com uma doença essencialmente somática e sintomas psicológicos adicionais devem, portanto, ter mais probabilidades de encontrar acesso a serviços terapêuticos adequados. Programas correspondentes de educação e formação para o reconhecimento de indicações de perturbações mentais que requerem um tratamento psicoterapêutico focalizado estão a ser cada vez mais utilizados e expandidos (SIWF).

Acesso terapêutico

A dor crónica é abordada de forma multimodal em unidades de tratamento designadas. Vários médicos especialistas, psicólogos, especialistas de enfermagem, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, conselheiros sociais e terapeutas especiais trabalham em conjunto de forma interdisciplinar. É utilizada medicação para a dor baseada em provas, bem como agentes para regulação do sono e tratamento de distúrbios psiquiátricos comorbidos. Os métodos psicoterapêuticos são geralmente cognitivos-comportamentais [9]. O envolvimento sistémico de familiares, empregadores ou outros prestadores de cuidados importantes também pode ser útil, por exemplo, para lidar com o ganho de doenças secundárias e padrões de relação colusivos. A terapia psicodinamicamente orientada pode abordar factores de stress e conflitos internos (Tab. 5).

Em última análise, todas as medidas psicoterapêuticas visam evitar pressupostos negativos de manutenção da dor e substituir “cenários de catástrofe” por pressupostos realistas. Indicações para a estrutura resp. Alterações funcionais após intervenções psicoterapêuticas também foram demonstradas em estudos de imagem. Especificamente, determinamos quais os estímulos internos e externos que desencadeiam ou intensificam a dor. As doenças psiquiátricas concomitantes de síndromes de dor crónica devem ser tidas em conta no tratamento, especialmente depressão, distúrbios de ansiedade, distúrbios viciantes, stress pós-traumático e distúrbios de personalidade.

Avaliação e aspectos relevantes em matéria de seguros

Os doentes com dor crónica devem ser levados a sério na sua experiência subjectiva. Um inquérito activo sobre como os exploradores lidam com as limitações funcionais e sobre o seu modelo de doença é obrigatório. Com uma atitude imparcial, crítica mas empática, uma exploração completa dos sintomas físicos e psicológicos é realizada por uma equipa interdisciplinar de especialistas médicos coordenada por um especialista experiente. No final, este último assume a liderança na avaliação crítica de todas as descobertas, verificando a sua coerência, resumindo-as após um estudo extensivo dos processos e avaliando a causalidade entre as descobertas objectivas e a experiência subjectiva, tendo em conta o curso dos acontecimentos.

A dor pode basicamente ser dividida em três grupos por especialistas:

A) Dor como sintomas acompanhantes de danos nos tecidos (por exemplo, devido a lesão)

B) Dor com danos nos tecidos e doença mental que a acompanha (por exemplo, distúrbio de dor persistente com danos físicos e factores mentais perpetuantes).

C) A dor como sintoma principal de uma doença mental (por exemplo, cenaestésica em psicose esquizofrénica).

A jurisprudência não tem em conta os factores sociais. A fim de avaliar o grau de incapacidade, qualquer dano de saúde mental deve ser diagnosticado com suficiente certeza no âmbito de um sistema de classificação válido (por exemplo, distúrbio da dor somatoforme F45.4) depois de uma causa orgânica ter sido excluída, e a dor que ocorre no processo deve ter sido avaliada como voluntariamente intransponível. Para além de uma doença psiquiátrica concomitante de considerável gravidade, intensidade, manifestação e duração, que poderia levar à insuperabilidade da dor (por exemplo, doença depressiva recorrente grave), a superação voluntária da dor com base nos chamados critérios Foerster é então o foco da avaliação (tab. 6) .

A Figura 1 mostra o algoritmo sumário para a avaliação de um transtorno de processamento da dor no sentido da jurisprudência actualmente válida [10].

Mensagens Take-home-messages

Anamnese e avaliação biopsicossocial abrangente e semi-estruturada com perguntas abertas e escuta activa numa atmosfera de confiança são um pré-requisito para a terapia e avaliação da dor crónica – cada passo de diagnóstico também faz parte da terapia.
O estado da arte é uma terapia multimodal em unidades de tratamento designadas ou em rede na prática numa equipa interdisciplinar composta por vários médicos especialistas, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, terapeutas especiais, especialistas em enfermagem e terapeutas especiais – juntos em vez de sozinhos.
Ao contrário da medicina, a jurisprudência não segue o modelo bio-psico-social da doença, mas a compreensão bio-psicológica da doença, que não tem em conta os factores sociais. A fim de avaliar o grau de incapacidade após um período mais longo de incapacidade para o trabalho, a superação voluntária da dor é comparada ao ganho secundário da doença utilizando os critérios de Förster.

PD Stefan Begré, MD, EMBA

Literatura:

Classificação da dor crónica: descrições de síndromes de dor crónica e definições de termos de dor / preparados pela Task Force sobre Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor,^2ª ed., IASP Press, Seattle, 1994.
Mackey SC: neuroimagem central da dor. J Pain 2013; 14(4): 328-331.
Freud S, Elisabeth von R: In: Estudos sobre histeria. 1895; GW I: 75-312.
Melzack R, Wall PD: mecanismos da dor: uma nova teoria. Ciência 1965; 150(699): 971-979.
Latremoliere A, Woolf CJ: Sensibilização central: um gerador de hipersensibilidade à dor por plasticidade neural central. J Pain 2009; 10(9): 895-926.
Apkarian AV, et al: Mecanismos do cérebro humano de percepção e regulação da dor na saúde e na doença. Eur J Pain 2005; 9(4): 463-484.
Langewitz W, et al: Avaliação de um currículo de dois anos em medicina psicossocial e psicossomática – lidando com emoções e entrevistas centradas no paciente. Psicoterapeuta Med 2010; 60(11): 451-456.
Carragee EJ: Prática clínica. Dores lombares persistentes. N Eng J Med 2005; 352(18): 1891-1898.
van Dessel N, et al: Intervenções não farmacológicas para doenças somatoformes e sintomas físicos clinicamente inexplicáveis (MUPS) em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD011142.
Decisão do Tribunal Federal BGE 130 V 352 de 12 de Março de 2004.
Rief W, et al: A classificação de múltiplos sintomas somatoformes. J Nerv Ment Dis 1996; 184(11): 680-687.