Os quistos sinoviais ocorrem principalmente nas articulações das extremidades, muito menos frequentemente na área do canal espinhal. Os quistos sinoviais intra-espinais, como outras massas intra-espinais, podem causar sintomas radiculares, que podem ser unilaterais ou, no caso de grandes quistos, bilaterais. A idade principal de manifestação está na 6. e 7ª década de vida.
Clinicamente, não é possível diferenciar a hérnia de disco com radiculopatia ou um cisto sinovial como causa dos sintomas. Em princípio, qualquer outra alteração intra-espinhal que ocupa espaço também pode levar a sintomas radiculares [1], mas outras entidades tumorais ou uma estenose espinal ou de recesso em alterações degenerativas devem ser avaliadas de forma diferente no decurso do tempo de desenvolvimento dos sintomas. A idade principal de manifestação é de esperar principalmente na 6ª a 7ª década de vida, de preferência no segmento L4/5 [2,3] e uma ligeira predominância nas mulheres. Se os quistos estiverem localizados na secção cervical ou torácica da coluna vertebral, pode resultar em mielopatia.
As medidas conservadoras em terapia não são muito promissoras; a remoção cirúrgica de quistos é considerada o método de escolha. Cada vez mais, o tratamento minimamente invasivo dos cistos sinoviais vertebrais guiado por TAC está também a ser relatado, com uma taxa de falha publicada de 50 a 100%, o que é visto de forma crítica, particularmente por aqueles especializados em cirurgia [3,4]. A taxa de sucesso cirúrgico, por outro lado, é relatada em 91%.
A tomografia computorizada torna difícil determinar a extensão exacta do cisto intraspinal: O QCA e o líquido sinovial do cisto são quase isodensos, a parede do cisto normalmente não é diferenciável. A sensibilidade da TC para a detecção de cistos é de 70%, na RM é superior a 90% [2]. A mielografia CT como procedimento de diagnóstico invasivo também passou claramente para segundo plano.
A ressonância magnética é o melhor método para detectar cistos sinoviais. A visualização multiplanar da alteração patológica e o elevado contraste dos tecidos moles com a delineação da delicada parede do cisto e, portanto, a possibilidade de determinar o tamanho exacto e a extensão do cisto, bem como de delinear as raízes nervosas alteradas, são vantagens imbatíveis do procedimento.
Estudo de caso
Talvez ainda se possa lembrar ou navegar através de um dos últimos números: A casuística sobre miosite vertebral também relatou uma doente no início dos anos 60 que tinha desenvolvido espondilartrose lombar e miosite (Fig. 1). Após a terapia anti-inflamatória, ela permaneceu estável durante cerca de seis meses. Depois, apareceu novamente a lumboischialgia do lado direito, correspondendo a uma sintomatologia de L4. 2 PRTs guiados por CT foram realizados com bom sucesso. Após quatro semanas de férias na América do Sul com esforço físico associado, a terapia da dor guiada por TAC deve ser novamente administrada para sintomas recorrentes. Antes disso, era feita uma ressonância magnética da coluna lombar para descartar outras causas para além da conhecida discopatia. (Fig.2). Um grande cisto sinovial lombar intraspinal foi diagnosticado do lado direito no segmento L4/5, o que não só causou uma impressão considerável do tubo dural, mas também levou a uma estenose de recessal e neuroforaminal e foi a causa dos sintomas agudos.
O paciente decidiu inicialmente contra o tratamento cirúrgico. Foi realizada uma punção do cisto guiada por TAC ambulatorial. Com o fluido sinovial muito viscoso, apenas pouco material poderia ser aspirado. No entanto, o paciente sentiu uma redução completa da dor imediatamente após a punção, mas isto durou apenas alguns dias. Dado o tamanho do cisto, 1,2 × 0,8 cm no varrimento transversal, a expansão com NaCl e a destruição do cisto, como é possível com quistos mais pequenos por meios minimamente invasivos, foi inicialmente dispensada.
O controlo do cisto MR-tomográfico uma semana após a punção mostrou apenas uma redução mínima do tamanho. Foi realizada uma nova punção guiada por TAC ambulatorial sob anestesia local. Com a agulha em posição intracística, realizou-se primeiro uma ligeira dilatação e irrigação com 1 ml de Volon A, seguida de aspiração do fluido. Havia uma aspiração significativamente melhor do líquido sinovial diluído pela cortisona líquida. A irrigação foi repetida da mesma forma e aspirada novamente. Imediatamente após a manipulação, o paciente estava livre de sintomas. Uma verificação do tamanho do cisto cerca de 5 semanas após a segunda punção mostrou uma clara redução do cisto sinovial com contínua regressão completa dos sintomas, com uma diminuição da impressão do tubo dural e da estenose de recessal à direita (Fig. 3).
A casuística de casos mostra que o tratamento cirúrgico de um cisto sinovial sintomático nem sempre é obrigatório. Se não houver nenhuma complicação neurológica com a paresia, pode-se tentar a terapia com a punção de cisto, pelo que a aplicação intracística da cortisona trouxe obviamente uma vantagem clara.
Mensagens Take-Home
- Os quistos sinoviais intraespinais podem causar sintomas radiculares, dependendo do tamanho e extensão.
- A idade principal de manifestação é na 6ª e 7ª década de vida, há uma ligeira predominância das mulheres.
- O local preferido dos cistos sinoviais é o segmento L4/5; a ressonância magnética é sem dúvida o método de imagem de eleição para a detecção de cistos.
- De acordo com os conhecimentos actuais, a ressecção cirúrgica dos quistos tem uma taxa de sucesso de terapia mais elevada do que os procedimentos de punção.
Literatura:
- Jeong GK, Bendo JA: Cisto do disco intervertebral lombar como causa de radiculopatia. Coluna J 2003; 3(3): 242-246.
- Boviatsis EJ, et al: Cistos sinoviais espinais: patogénese, diagnóstico e tratamento cirúrgico numa série de sete casos e revisão da literatura. Eur Spine J 2008; 17(6): 831-837.
- Rahim T, Vinas-Rios JM: Cistos sinoviais lombares: revisão de literatura e resultados originais a longo prazo após microcirurgia. Ortopedia 2019; 48(10): 849-857.
- Epstein NE, Baisden J: O diagnóstico e gestão de cistos sinoviais: Eficácia da cirurgia versus aspiração de cistos. Surg Neurol Int 2012; 3(Suppl 3): S157-166. Jeong GK, Bendo JA: Cisto do disco intervertebral lombar como causa de radiculopatia. Coluna J 2003; 3(3): 242-246.
- Reddy P, Satyanarayana S, Nanda A: Cisto sinovial da coluna lombar apresentado como doença discal: um relato de caso e revisão de literatura. J La State Med Soc 2000; 152(11): 563-536.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(6): 34-36
