Análogos do GLP-1 e agonistas duplos da incretina para apoio à perda de peso

A obesidade mórbida é um fator de risco fundamental para o desenvolvimento de complicações secundárias potencialmente fatais. Até há pouco tempo, a cirurgia bariátrica era o único método eficaz para quem sofria de obesidade conseguir uma redução sustentável do peso corporal e do excesso de massa gorda. Felizmente, houve um avanço no tratamento da obesidade – os agonistas dos receptores GLP-1 e os agonistas duplos GLP1/GIP demonstraram reduzir significativamente a obesidade e os problemas de saúde associados.

Na Suíça, cerca de 12% dos homens e 10% das mulheres são obesos e muitos mais têm excesso de peso, segundo Lukas Burget, médico, Diretor de Endocrinologia/Diabetologia do Hospital Cantonal de Lucerna [1]. Vários factores favorecem o desenvolvimento do excesso de peso. Estas incluem a predisposição genética e um estilo de vida caracterizado pela falta de exercício e por uma dieta pouco saudável. No entanto, as causas são mais complexas do que se supunha anteriormente. “Encarem a obesidade como uma doença crónica e tratem-na em conformidade”, apelou o orador. O facto de a perda de peso ser tão difícil tem também uma componente evolutiva. Para se prepararem para os períodos de escassez, era essencial que os nossos antepassados comessem o mais possível quando surgisse uma oportunidade [2]. Ainda hoje, esta programação comportamental é facilmente activada, mas a comida está quase sempre disponível e movimentamo-nos menos.

A regulação do apetite é controlada por mecanismos complexos

“O apetite não é um sistema construído de forma simples”, o Dr. Burget avançou e explicou os três pilares do apetite: a fome leva a uma alimentação com motivação homeostática, o prazer a uma alimentação hedónica e o hábito a uma alimentação executiva [1]. A primeira pode ser explicada biologicamente: As incretinas, como o péptido 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (Fig. 1) e o polipéptido inibidor gástrico (GIP), induzem a pessoa a comer. Os factores psicológicos ou os neuropeptídeos desempenham um papel na alimentação hedonista – por exemplo, o metabolismo da dopamina está envolvido. Enquanto os primeiros podem agora ser influenciados relativamente bem com medicamentos, a modulação dos sistemas dopaminérgicos é consideravelmente mais difícil e envolve mais riscos de efeitos secundários. Teoricamente, a alimentação motivada por razões hedonistas pode ser influenciada por uma modificação do estilo de vida, por exemplo, deixando de comer sobremesa. Isto é fácil de dizer, mas a implementação é muitas vezes um problema. A perceção humana também é suscetível a preconceitos cognitivos – o chamado “greenwashing”, por exemplo, refere-se ao facto de se considerar que um hambúrguer com uma folha de alface tem menos calorias do que um hambúrguer sem alface. A indústria alimentar aproveita-se deste facto e sugere ao consumidor que uma refeição é saudável, mas na realidade contém mais calorias do que as necessárias.

A obesidade como fator de risco para doenças secundárias potencialmente fatais

“A obesidade é uma doença crónica – o corpo quer recuperar o seu peso”, sabe o Dr. Burget. Por um lado, é importante ter como objetivo a redução de peso e, por outro, tratar as comorbilidades. Foi demonstrado que o excesso de peso e a obesidade são factores de risco para a diabetes, as doenças cardiovasculares, a doença hepática gorda não alcoólica, o carcinoma e muitas outras doenças [3]. As pessoas com obesidade mórbida são também mais susceptíveis de sofrer de limitações funcionais e problemas psicológicos [3]. Sabe-se que os doentes com um IMC de 40 têm, em média, uma esperança de vida 14 anos mais curta do que uma pessoa com um IMC normal. Mas o orador aconselha a não se fixar num IMC específico como objetivo terapêutico. “Não se deve orientar para um IMC específico, mas sim para que o doente perca peso e controle as complicações secundárias”, sublinhou o Dr. Burget. Embora um IMC de cerca de 25 seja geralmente considerado desejável, num doente que conseguiu reduzir o IMC de 40 para 32 através da terapêutica com um AR GLP-1, isto pode ser suficiente para reduzir as complicações secundárias. “Tente classificar as complicações secundárias que o doente tem”, disse ele, referindo-se ao Sistema de Estadiamento da Obesidade de Edmonton (EOSS) [4]. Esta ferramenta analisa a saúde geral de um doente e é mais informativa na previsão da sobrevivência do que o IMC. Dados de uma grande coorte americana (NHANES – National Health and Human Nutrition Examination Survey) mostram que a proporção de sobreviventes diminui com o aumento do estádio EOSS – e isto muito mais claramente do que com a classificação de acordo com o IMC [5].

As complicações secundárias podem ser reduzidas através da perda de peso

“É possível tratar estas complicações secundárias”, explicou o Dr. Burget, citando o exemplo de dois doentes para ilustrar a questão: num deles, após 8 kg de redução de peso, a HbA_1cde 8,2 para 5,8 e no outro – uma pessoa de 49 anos com síndrome metabólica – a terapia com liraglutide (Saxenda^®) numa redução do IMC de 33 para 29 em 10 meses e, paralelamente, os valores da pressão arterial normalizaram (não foi necessária mais terapia anti-hipertensiva). [1,6]. Uma perda de peso de 10% é comum sob liraglutide, os super-respondedores atingem até 15%, relatou o orador [1]. Existem evidências de um efeito de classe – por exemplo, o semaglutido tem uma eficácia semelhante – até agora, apenas a dose de 1,0 mg está disponível com ^Ozempic®, mas espera-se a aprovação do semaglutido 2,4 mg num futuro próximo [1,6]. O Tirzepatide também provou ser muito eficaz – este agonista duplo GLP1/GIP é, de facto, um antidiabético, mas em estudos com não-diabéticos, foi possível obter uma perda de peso de até 22%, explicou o orador [1]. Em comparação com o semaglutido 1 mg, o tirzeptido 15 mg revelou-se superior em termos de redução do peso corporal e da massa gorda. E isto apesar do facto de não haver diferenças na ingestão de calorias. A tirzepatide aumenta provavelmente um pouco mais o consumo de energia do que a semaglutide. As possibilidades parecem estar longe de estar esgotadas. No futuro, a importância dos agonistas do GLP-1 e dos agonistas ou poliagonistas duplos GLP1/GIP no tratamento da obesidade continuará a aumentar, afirma o Dr. Burget [1].

Literatura:

1. «Pharmacological Therapies for Obesity», Dr. med. Lukas Burget, SGAIM Frühjahrstagung, 10.–12.5.2023.
2. «Die Verführung: Appetit – Hunger – Sättigung», www.sge-ssn.ch/media/tabula_1-15_D-Report.pdf, (letzter Abruf 21.06.2023)
3. «Neue Analyse von WHO/Europa bringt überraschende Trends bei der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in der Europäischen Region ans Licht», www.who.int/europe/de/news/item/07-12-2021-
   new-analysis-from-who-europe-identifies-surprising-trends-in-rates-of-overweight-and-obesity-across-the-region, (letzter Abruf 21.06.2023)
4. Sharma AM, Kushner R: A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond) 2009; 33: 289–295.
5. Padwal RS, et al.: Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of people with overweight and obesity. CMAJ 2011; 183(14): 1059–1066.
6. Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 21.06.2023)
7. Laurindo LF, et al.: GLP-1a: Going beyond Traditional Use. Int J Mol Sci 2022; 23(2): 739, www.mdpi.com/1422-0067/23/2/739, (letzter Abruf 21.06.2023).

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 36–37