Há alguns anos atrás, em estatísticas que nunca foram publicadas, pudemos mostrar com que frequência ocorrem dores e problemas nos joelhos nas consultas dos médicos de clínica geral (Quadro 1). Consistente com muitos outros inquéritos, a frequência relevante de queixas de joelhos, agudas e relacionadas com o excesso de utilização, foi também confirmada na medicina desportiva, bem como na medicina geral. Este artigo dá uma visão geral por localização e entra em mais detalhes sobre dois diagnósticos específicos.
Se olharmos mais de perto para as gotas do joelho, surge uma imagem como mostra a Tabela 2.
Embora as ferramentas de diagnóstico por imagem (raio-X, ultra-som, TAC, RM, SPECT) sejam utilizadas generosamente hoje em dia, a história e o exame clínico continuam a ser os primeiros passos inevitáveis na prática do médico de família, e mesmo a descrição da localização das queixas pelo próprio paciente pode fornecer pistas de diagnóstico importantes (Tab. 3).
Exame ao joelho
Um joelho deve ser avaliado de acordo com um protocolo programado de exame do joelho. Ultrapassaria o âmbito deste artigo descrever este exame do joelho em pormenor.
Em princípio, após inspecção em marcha e em pé (depois deitada) e palpação, a mobilidade, a estabilidade medial e lateral e a estabilidade “central” devem ser verificadas através de testes específicos.
Neste ponto, gostaríamos de enfatizar a palpação realmente “banal”; aplicando pressão apropriada à base da patela, à ponta da patela, à tuberosidade tibial, ao epicôndilo femoral lateral, aos dois espaços articulares e à inserção da peste anserina, para citar apenas os pontos mais importantes, obtém-se informação extremamente importante. Como sempre, a comparação side-by-side é mais do que recomendável. Os testes de menisco também devem ser efectuados e a função patela deve ser verificada, assumindo sempre que isso seja possível do ponto de vista do doente (dor → tensão). A competência activa da função de extensão e flexão também deve ser bem testada, e os chamados testes musculares também são importantes.
Dois diagnósticos
De acordo com o lema “não pode fazer um diagnóstico se não o souber”, gostaríamos de seleccionar dois diagnósticos exclusivos mas nem sempre bem conhecidos desta variedade de diagnósticos e explicá-los com mais detalhe.
Joelho do saltador: O joelho do saltador é também chamado tendinite patelar e pertence claramente às doenças ventrais do joelho. É uma dolorosa utilização crónica excessiva da fixação do tendão patelar ao pólo inferior da patela e, de acordo com o seu nome, é frequentemente diagnosticada em desportos de salto. Deve ser mencionado aqui que existe um quadro clínico semelhante em atletas mais jovens ainda em crescimento, uma doença de crescimento chamada Sinding-Larsen-Johanson.
A pessoa afectada é normalmente capaz de descrever o seu problema de forma bastante precisa: Ele tem uma dor localizada muito precisa na ponta da patela, que na primeira fase (grau I) só ocorrem após o esforço, podendo então também estar presente em repouso (grau II). O grau IV raramente verificado corresponde a uma ruptura do tendão.
Durante o exame clínico, esta dor pode ser reproduzida muito facilmente. Os raios X são utilizados principalmente para o diagnóstico diferencial. O ultra-som pode mostrar edema, espessamento do tendão e alterações degenerativas no sentido de uma dissolução da estrutura paralela do colagénio, especialmente na parte dorsal do tendão. Em duplex, por vezes, vêem-se sinais de neovascularização.
O tratamento, principalmente conservador, é prolongado a partir da fase II. Até agora, nenhuma terapia provou ser claramente melhor do que as outras: Modulação do stress (não significa impróprio para o desporto!), medidas fisioterapêuticas tais como ultra-sons, técnicas de fáscia, terapia de ondas de choque radiais ou focalizadas, tratamentos de escleroterapia (por exemplo com polidocanol), injecções locais do próprio sangue do paciente (PRP=Platelet Rich Plasma), de ácido hialurónico ou classicamente de cortisona estão entre os tratamentos mais comummente utilizados. A cirurgia continua a ser a ultima ratio, por assim dizer, em muito poucos casos.
A medicina desportiva é prevenção: a manutenção de uma boa mobilidade através de exercícios de alongamento deve ser “inculcada” nos jovens em particular.
Joelho do corredor: Síndrome de Scheuer, ou mais precisamente Síndrome de Atrito de Banda Iliotibial (ITBFS), é uma clara dor lateral no joelho como expressão de uma condição de uso excessivo que ocorre frequentemente em corredores, mas também em ciclistas e outros atletas.
Esta patologia surge porque a parte mais fina do tendão do músculo tensor da fascia latae está à frente ou atrás da epicondylus femoris lateralis, dependendo da posição do joelho e da anca, por outras palavras, esfrega-se constantemente contra esta proeminência óssea. Isto pode causar irritação das estruturas locais envolvidas (periósteo, bursa, tendão). Esta situação desfavorável pode ocorrer ainda mais quando o referido músculo é “encurtado”, causando assim uma tensão anormal no seu tendão particularmente longo.
O diagnóstico é predominantemente clínico. O atleta também pode definir bem o ponto de dor neste caso, a pressão desperta o desconforto – ainda mais quando são necessárias flexões e extensões do joelho nesta situação. O chamado Ober-Test, uma manobra de teste de músculos, indica o mesmo. As radiografias são utilizadas para excluir outras patologias (fracturas por stress), a sonografia pode mostrar a bursa irritada ou o tendão danificado.
O tratamento é principalmente conservador. Medidas locais (ultra-som, terapia por ondas de choque), possivelmente infiltrações (PRP, esteróides), mas sobretudo exercícios de alongamento dos músculos tensor da fáscia latae e vastus lateralis e exercícios de fortalecimento dos rotadores da anca parecem ser os passos mais importantes. Se houver diferenças no comprimento das pernas, vale a pena compensá-las. Em casos raros, sugere-se a cirurgia de Z-plastia (alongamento do tendão).
PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 11
