As alterações labiais relacionadas com a idade, juntamente com os défices estéticos da metade inferior da face, representam um desafio na prática da dermatologia estética. Alterações na forma, perda de contorno e volume com rugas são os sinais predominantes do envelhecimento dos lábios e da área dos lábios. Os lábios estão associados à sexualidade feminina, mas também à masculina. Os lábios de beleza natural são considerados um dos atributos de atractividade. A alegação não é para parecer “pulverizada” após um tratamento. Uma variedade de produtos e opções de injecção estão disponíveis para o embelezamento dos lábios e da região circundante. Os fillers de ácido hialurónico (HA) são o padrão de ouro para o lábio e à volta da boca. A escolha certa do produto HA, bem como o conhecimento das reologias e das propriedades clínicas, são cruciais para alcançar os melhores resultados possíveis e uma elevada satisfação dos pacientes.
O lábio não pode ser julgado sozinho. O resultado do tratamento só pode ser perfeito em conjunto com as estruturas ósseas, os compartimentos de gordura, os ligamentos, o sistema musculoaponeurotico superficial (SMAS) e os músculos circundantes de toda a face.
Arquitectura e anatomia dos lábios
Compreender a anatomia, a estrutura histológica e funcional dos lábios com o ambiente perioral, mas também as alterações fisiológicas relacionadas com a idade destas regiões e as zonas do rosto é um pré-requisito para o tratamento.
As principais estruturas do lábio incluem o vermelho labial, arco do cupóide, margem do lábio, lábio superior médio e lateral e tuberosidade do lábio inferior, filtrum, columela, comissura oral e região do lábio branco perioral (Fig. 1).
Histologicamente, distinguem-se três partes: Pars cutanea, Pars intermedia e Pars mucosa. O fornecimento arterial atravessa os ramos da artéria facial, a artéria labial superior e a artéria labial inferior. A saída venosa é feita através de muitas pequenas veias para a veia facial. O curso das artérias labiais superiores e inferiores está sujeito a um elevado grau de variação. Três variantes posicionais diferentes foram descritas por S. Cotofana: Submucosal (entre a mucosa oral e o músculo orbicularis oris [MOO]), intramuscular (entre as duas camadas do MOO) e subcutânea (entre o cutis e o MOO). O seu curso no lado da mucosa perto da borda do lábio entre o músculo e a camada glandular varia frequentemente em profundidade e é individualmente curvilínea. A inervação motora é proporcionada pelo nervo facial – a inervação sensível é proporcionada pelo nervo maxilar para o lábio superior, o nervo mandibular para o lábio inferior e os ramos do nervo trigémeo.
Código de beleza
O lábio superior deve estar a 18-20 mm do nariz e o lábio inferior a 36-40 mm do queixo. A linha numa posição recta da cabeça desde o centro da abertura do nariz até à ponta do queixo (tocando o lábio superior e inferior) é chamada de linha de Steiner. O perfil do lábio superior deve ser colocado 1-2 mm em frente do lábio inferior na projecção. O ângulo nasolabial deve ser de 85-105°. Uma ligeira elevação ou protrusão no ponto de inflexão onde o lábio se junta à mucosa é chamada ponto Glogau-Klein (ponto G-K). A proporção ideal dos lábios é calculada pela proporção phi de acordo com o código de beleza (proporção dourada). Desloca-se à medida que o lábio envelhece. As proporções Phi para a mulher europeia são 1 para o lábio superior e 1,618 para o lábio inferior (as proporções dos lábios verticais asiáticos e americanos são 1:1) [1,2].
O lábio de envelhecimento
Com a idade, o vermelho dos lábios afrouxa e o lábio superior torna-se plano. O lábio inferior torna-se mais comprido e afunda-se. O vermelho dos lábios parece desidratado e murcho. As colunas achatam, a margem do lábio parece vazia e desbastada e o lábio lateral vermelho desaba gradualmente. Há uma inversão do lábio vermelho e ondulação da margem do lábio com rugas verticais do lábio vermelho e rugas verticais do lábio superior (Fig. 2A e B) . Forma-se um triângulo convexo em cada lado do lábio superior branco, formando uma sombra. As comissuras e linhas de bonecos estão a fortalecer-se. A face média desloca-se para baixo devido a uma redução nos compartimentos de gordura. Esta tendência decrescente (“flacidez”) faz com que as maçãs do rosto pareçam sem projecção. Os efeitos secundários negativos são uma prega nasolabial que aparece visualmente mais profunda, bem como linhas de marionete com cantos inferiores da boca e bochechas flácidas (Fig. 2C). Os lábios estreitos geneticamente determinados também podem existir em pessoas mais jovens.
O grau de ptose do SMAS, o afrouxamento dos ligamentos, a redução dos compartimentos de gordura, mas também a função depressora do M. depressor anguli oris (DAO) e o platysma não podem ser ignorados ao planear a injecção. Estão disponíveis várias escalas úteis com classificação de rugas e perda de volume para o planeamento do tratamento.
Requisitos para o HA no tratamento do lábio e da região perioral
Um pré-requisito para a utilização óptima das 18 diferentes técnicas de injecção labial conhecidas em todo o mundo é um conhecimento actualizado do desenvolvimento do enchimento de HA no mercado europeu. As aprovações de produtos da FDA e utilizações não rotuladas da toxina botulínica A (BTX-A) no lábio e região circundante devem ser conhecidas.
As AC são reticuladas e quimicamente modificadas para melhorar as propriedades mecânicas e a durabilidade. A ligação cruzada sintética é realizada em diferentes métodos de processo e principalmente com BDDE (1,4-butanodiol-diglicidil-éter). Muitos dissacáridos de HA reticulados e pouco interligados são comuns. O grau desta ligação cruzada tem uma influência na estabilidade. A estabilidade também é dada com um baixo número de ligações cruzadas químicas e um elevado número de compostos de HA entre si. O grau de modificação define a relação entre as moléculas reticuladas e as moléculas dissacarídicas de HA. A força do gel depende sempre do número total de moléculas reticuladas e não reticuladas. Quanto mais forte for o gel, maior será a capacidade de elevação. Para obter uma boa biocompatibilidade da molécula HA, a modificação deve ser mantida preferencialmente baixa. O grau de modificação do enchimento varia entre %–10% [3,4].
A maioria do HA utilizado para o tratamento dos lábios tem uma textura de gel intermediário entre firme e macia. Para os lábios e rugas circundantes, queremos um HA com baixa capacidade de inchaço, em forma de gel macio, mas com uma dureza adaptada às condições do MOO, às rugas dinâmicas e aos músculos adjacentes.
Os desenvolvimentos reológicos do gel HA concentram-se em
- uma adaptabilidade à textura do tecido
- uma concentração estável de HA
- um grau variável de ligação cruzada (cross-link)
- uma calibração variável
- pouca resistência à injecção.
Importância dos parâmetros reológicos
O módulo de armazenamento G’, que representa a parte elástica e sólida do enchimento, vai de mãos dadas com o efeito volumétrico. Quanto mais alto o G’, mais firme e portanto mais volumétrico é o gel. O módulo de perda ou módulo de viscosidade “G”, que representa a parte viscosa e fluida do enchimento, está associado à fluidez (ou seja, a energia convertida em calor por fricção interna). Quanto mais alto o “G”, mais viscoso e resistente ao fluxo o gel. Outro parâmetro, tan δ, indica a relação G”/G”. Quanto mais alto o bronzeado, melhor a distribuição do gel no tecido devido à influência mais forte do G”. O grau de inchaço depende da dureza do gel de HA, da sua coesão (comportamento do enchimento uma vez implantado como um depósito de gel) e da concentração de HA [3–8]. As profundidades de injecção dependem do grau de reticulação e calibração.
A propriedade mais importante do gel reológico para os lábios é a viscoelasticidade de um enchimento. Esta propriedade pode ser representada na relação entre a viscosidade (G”) e a elasticidade (G’). Uma baixa relação G”/G” significa um gel mais firme, mais sólido. Uma proporção mais elevada corresponde a um gel mais suave e mais fluido [4,5]. O módulo complexo descreve a resistência à deformação de um gel HA, representado por G*, e é a soma vectorial do módulo viscoso (G”) e do módulo elástico (G’).
Os Fillers com baixa coesão e um G* e G’ baixo ou médio são bem adequados para as rugas superficiais dos lábios na zona perioral e para o volume do lábio. Uma injecção dérmica e subdérmica é possível sem alterações visíveis irregulares.
Para as linhas de marionete, o enchimento deve ser injectado na derme profunda ou subdérmica. Deve ser assegurada uma boa integração, pouca projecção, elevada força de cisalhamento e compressão. O enchimento ideal deve portanto ter um “G” moderado e uma coesão baixa ou moderada. Desta forma, o enchimento pode ser bem modelado. Para a projecção do queixo, é necessário um enchimento com alta coesão e um “G” elevado, uma vez que forças de cisalhamento mais fortes, tensão muscular aumentada e mais pressão devido à estrutura óssea fazem exigências elevadas aqui [5,9,10].
Tecnologias no desenvolvimento do HA
NASHA® e Optimal Balance Technology (OBT) (Galderma): Os produtos Restylane® contêm gel de hialurão estabilizado não animal. A produção é levada a cabo com a ajuda da tecnologia NASHA® protegida por patente. Os géis Restylane® têm uma textura de gel mais firme e um efeito de elevação mais elevado. Os produtos Emervel® também contêm gel hialurónico reticulado. No entanto, a produção é feita com a ajuda da tecnologia Optimal Balance. Os géis Emervel® têm uma textura de gel mais suave para uma integração mais suave do tecido [3]. OBT (Galderma) oferece Lábios Emervel® para os lábios. Este OBT mostra um equilíbrio entre a ligação em rede e a calibração. A concentração de ácido hialurónico é sempre de 20 mg/ml e uma combinação de quatro graus de reticulação e três graus de calibração determina a textura individual optimizada do gel. Emervel® Lips foi concebido para restaurar o volume dos lábios, realçar subtilmente o vermelho dos lábios e definir suavemente o contorno. O grau relativamente elevado de reticulação com uma baixa calibração (tamanho de partícula de gel) forma uma consistência de gel de média resistência com uma textura macia e firme. Assim, é possível obter um efeito de bombeamento natural e duradouro com uma muito boa integração dos tecidos [11]. Emervel® Classic e Emervel® Deep estão disponíveis para as dobras de marionetas e ângulos de boca suspensos. Diferem no grau de reticulação e calibração, mas têm uma concentração constante de 20 mg/ml HA. As diferenças no efeito de elevação, viscosidade e grau de maciez tornam possível seleccionar de uma gama de géis aqueles que oferecem uma integração óptima ao tecido da respectiva estrutura e lábios circundantes [8].
Tecnologia CPM (Merz): A tecnologia CPM (Cohesive Polydensified Matrix) é baseada na ligação cruzada dinâmica, que tem lugar num processo de duas etapas. Após a primeira ligação cruzada mediada de BDDE do ácido hialurónico, é acrescentado mais ácido hialurónico antes da purificação, que forma mais uma rede com as moléculas de BDDE restantes. Isto permite o estabelecimento de ligações cruzadas dinâmicas com diferentes zonas de densidade, resultando nas excelentes propriedades dos produtos Belotero®-HA e na sua biointegração no tecido [4].
Tecnologia Vycross®(Allergan): A tecnologia Vycross® faz ligações cruzadas eficazes entre HA de alta e baixa molecular na matriz de gel do enchedor. Voluma®, Volift® e Volbella® mostram um número mais elevado de moléculas HA de cadeia curta (estas estão ligadas a poucas de cadeia longa – em comparação com os produtos Juvederm® Ultra). Alta elasticidade com menor retenção de água no tecido e como resultado menos inchaço são uma vantagem da tecnologia Vycross®. O Volift® é adequado para a entrega de volume para definição de projecção. Volbella® para edging e, nas mulheres mais jovens, também para a volumização discreta. A consistência suave permite uma fácil injecção com menor força de injecção independentemente do caudal e leva a um resultado harmonioso natural na área dos lábios [5–8]. Voluma® atinge resultados a longo prazo de até 24 meses e já está integrado no tecido após uma semana [14,15].
Preparação terapêutica a partir da prática para a prática
O conhecimento que um praticante deve ter antes de uma injecção é mostrado no quadro 1. Um historial médico detalhado facilita as etapas de tratamento e é necessário para a segurança do doente, do médico e do pessoal (tab. 2).
Na consulta labial, a primeira prioridade é a educação. O segundo mais importante é o estabelecimento de objectivos, que é feito em conjunto com os pacientes. Muitas vezes as ideias do paciente sobre o melhoramento dos lábios diferem das do praticante. Aqui, uma análise e exemplos fotográficos devem orientar os pacientes para que ambas as partes fiquem satisfeitas. O número de sessões assim como os preços devem ser apresentados de forma transparente. Os produtos HA individuais também podem ser discutidos mais detalhadamente durante a primeira entrevista – dependendo da sede de informação do paciente. Cada vez mais pacientes estão bem informados através da Internet e querem informações mais detalhadas. Há frequentemente o medo de que o lábio possa parecer espesso, assimétrico ou nodoso após a terapia (medo do “lábio insuflável”, “lábio superior de esqui” ou “lábio superior de macaco”).
Após o esclarecimento vem o planeamento conjunto. Os pacientes trazem uma imagem de si próprios desde o momento em que encontraram a forma mais bonita do lábio e do rosto – bem como uma imagem da sua mãe, para que tenham a informação sobre genética. Por vezes é necessário muito pouco preenchimento nos lábios. Mesmo com um aumento de volume apenas nas bochechas (ligeiro levantamento dos cantos da boca, linhas de marionete e flacidez das bochechas) ou apenas na zona do queixo, é muitas vezes possível melhorar a visão do perfil do lábio. Os profissionais devem ser capazes de comunicar isto bem. Se for apresentado um desejo irrealista, perguntar se esta mudança seria realmente adequada ao tipo.
Deve ser feita uma documentação fotográfica normalizada antes e duas semanas após a injecção e também um protocolo de injecção com desenho das propostas de injecção. Podem ser gravadas notas na ficha de formação sobre o conteúdo da conversa e comentários dos pacientes. Quaisquer questões remanescentes sobre o tratamento devem ser respondidas e anotadas antes da primeira injecção. Do mesmo modo, o curso de tratamentos posteriores ou, por exemplo, de eventos especiais deve ser registado.
Finalmente, o quadro 3 dá uma visão geral de publicações recentes interessantes que são úteis e podem fornecer orientações ao planear o tratamento dos lábios e da região perioral. É também uma pequena pré-visualização da segunda parte da série, que irá aparecer na próxima PRAXIS DE DERMATOLOGIA e irá analisar mais de perto a prática do tratamento de enchimento.
Conflito de interesses: Este trabalho foi apoiado por imagens e tabelas de Galderma, Allergan e Merz, para além das quais não existem outros conflitos de interesses.
Agradecimentos: Por fornecer o material fotográfico das empresas acima mencionadas e do Dr. Mauricio de Maio, para apoio ao PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt,
Regine Raymond-Nachbauer e Marie Fritsche.
Literatura:
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- Tezel A, Frederrikson GH : A ciência do enchimento dérmico com ácido hialurónico. Journal of Cosmetic and Laser THERAPY 2008; 10: 35-42.
- Pierre S, Liew S, Bernardine A: Noções básicas de Reologia de Enchimento Dérmico. Dermatologic Surgery 2015; 41(Suppl 1): S120-126.
- Ho D, Jadego J: Propriedades biológicas de novas cargas volumizadoras de ácido hialurónico: uma revisão sistemática. Journal of Drugs in Dermatology (JDD) 2015; 14(1): 50-54.
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