Uma perturbação de ansiedade deve ser pensada no caso de perturbações de ansiedade anteriores, sintomas de ansiedade somática, experiências traumáticas recentes ou evitamento de situações sociais. A avaliação das perturbações de ansiedade deve incluir o tipo, a duração, a gravidade dos sintomas e a deficiência funcional. Além disso, a presença de factores de influência e de risco deve ser esclarecida. Independentemente da condição, a NICE exige que seja oferecida a terapia menos intrusiva mas mais eficaz. Assim, a psicoterapia baseada em provas é o tratamento de eleição para as perturbações da ansiedade. As directrizes alemãs permitem um plano de tratamento individualizado de acordo com a preferência do paciente, tentativas de tratamento prévio, gravidade, comorbidade, uso de substâncias e risco de suicídio, dadas provas equivalentes para psicoterapia e farmacoterapia, bem como para a combinação de ambos os métodos. A resposta à terapia deve ser avaliada e documentada durante cada sessão.
Embora as Recomendações Suíças para o Tratamento das Doenças de Ansiedade [1], as directrizes da Federação Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biológica (WFSBP) [2,3]A directiva S3 da Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN) [4] e as normas emitidas pelo Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados [5–7] foram publicadas há mais de dois anos, as provas não se alteraram entretanto. Este artigo serve, portanto, como uma actualização de conhecimentos.
Epidemiologia
De acordo com as estimativas actuais, as perturbações de ansiedade estão entre as doenças mentais mais comuns em todo o mundo, com uma prevalência vitalícia entre 13% e 17% [8]. As mulheres são afectadas mais do dobro das vezes do que os homens. Já ocorrem na infância e adolescência. Nos adultos, manifestam-se normalmente entre os 35 e 55 anos de idade. A prevalência de 12 meses é de 10% para fobias específicas, 6% para agorafobia/perturbação pânica, 3% para fobia social e 2% para perturbação generalizada da ansiedade.
Gestão da qualidade
A gestão da qualidade [7] para a identificação e tratamento de distúrbios de ansiedade é a base de um bom tratamento. Como o medo é também uma reacção fisiológica reguladora, a taxa de reconhecimento é frequentemente fraca. Apenas uma minoria das pessoas afectadas recebe, portanto, tratamento adequado. Se a perturbação da ansiedade e a depressão ocorrem em conjunto, muitas vezes apenas a depressão é reconhecida e tratada. Se for identificada uma perturbação de ansiedade, esta é geralmente tratada farmacologicamente. Para proporcionar o melhor cuidado possível, a NICE postula quatro normas de qualidade [7]:
- QS 1: Potenciais perturbações de ansiedade requerem uma avaliação detalhada para esclarecer o diagnóstico, a gravidade dos sintomas e a deficiência funcional.
- QS 2: Os pacientes ansiosos devem ser tratados principalmente com psicoterapia baseada em provas.
- QS 3: Os doentes ansiosos só devem ser receitados benzodiazepínicos ou antipsicóticos em circunstâncias excepcionais.
- QS 4: A resposta à terapia deve ser avaliada e documentada durante cada sessão.
Avaliação e diagnóstico
Os que sofrem são mais propensos a falar de dor, distúrbios do sono ou outras queixas somáticas do que dos seus verdadeiros sintomas de ansiedade. Deve, portanto, pensar numa perturbação de ansiedade se tiver perturbações de ansiedade anteriores, sintomas de ansiedade somática, experiências traumáticas recentes ou evitação de situações sociais. Se suspeitar de uma perturbação de ansiedade, as perguntas do Quadro 1 ajudá-lo-ão a esclarecê-la.
Os diagnósticos diferenciais incluem distúrbios de ansiedade psiquiátrica, depressão e distúrbios somatoformes. As doenças físicas causadoras são doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, doenças neurológicas ou desordens endócrinas. Em casos de elevada comorbidade mútua, é também feita uma distinção entre as perturbações de ansiedade primária e secundária. As doenças de ansiedade primária não se baseiam noutras doenças, as secundárias têm uma causa subjacente. Os distúrbios primários de ansiedade podem causar depressão comorbida. A comorbidade é prognosticadamente desfavorável devido a uma resposta mais fraca à terapia, geralmente mais efeitos secundários e uma remissão mais fraca.
A avaliação das perturbações de ansiedade deve incluir o tipo, a duração, a gravidade dos sintomas e a deficiência funcional. Além disso, a presença de factores de influência e de risco relevantes deve ser esclarecida: História de perturbações mentais e crónicas somáticas; história familiar; tentativas e experiências anteriores de tratamento; história social; qualidade da relação; isolamento social; abuso sexual; experiência de violência; situação sócio-económica e antecedentes migratórios. Se houver suspeita de distúrbio de ansiedade social, a presença de distúrbio de personalidade evitável, abuso de substâncias, distúrbios afectivos, psicose e autismo também deve ser esclarecida. Os instrumentos suplementares de auto-avaliação psicométrica ou de terceiros quantificam os sintomas e são adequados para o diagnóstico do progresso ou medição dos resultados (Tab. 2).
A avaliação diagnóstica é realizada utilizando a Classificação Internacional das Doenças Mentais ICD10 Capítulo V (F) [9]. Referimo-nos aqui à agorafobia/perturbação pânica, perturbação generalizada da ansiedade, fobias sociais e específicas como perturbações de ansiedade no sentido mais restrito (Tab. 3).
Recomendações terapêuticas
Independentemente da condição, NICE apela a que seja oferecida a terapia menos intrusiva mas mais eficaz antes de se recorrer a terapias com resultados/perfil de efeitos secundários menos favoráveis. Assim, a psicoterapia baseada em provas é a primeira escolha para as perturbações de ansiedade. As directrizes alemãs permitem o planeamento individual do tratamento de acordo com a preferência do paciente, tentativas anteriores de tratamento, gravidade, comorbidade, uso de substâncias e risco de suicídio, dadas as provas equivalentes para psicoterapia e farmacoterapia, bem como para a combinação de ambos os métodos (Tab. 4).
Psicoterapia baseada em provas
As psicoterapias baseadas em provas são a terapia de primeira escolha, sem efeitos secundários e com melhor profilaxia de recaída. Para as perturbações de ansiedade, variam desde grupos de auto-ajuda a psicoterapia de alta frequência. Em regra, são oferecidos em regime ambulatório. Apenas as doenças muito graves devem ser tratadas como doentes internados. A terapia cognitiva comportamental (CBT) tem boas provas para as quatro perturbações de ansiedade e é, portanto, a psicoterapia de eleição. A TC deve ser realizada de acordo com os manuais de tratamento empírico. Se a evitação for elevada, a terapia de exposição deve ser levada a cabo. Em comparação com a CBT, a base de provas para as terapias psicodinâmicas é menos boa em termos do número de estudos e da qualidade metodológica. Em estudos comparativos directos, a CBT foi superior às abordagens psicodinâmicas no tratamento da ansiedade. A terapia psicodinâmica só deve, portanto, ser oferecida quando a CBT não tiver sido eficaz. A duração da terapia é medida individualmente de acordo com a gravidade da doença, a comorbidade e as condições psicossociais de enquadramento. As terapias individuais são superiores às terapias em grupo. Só nos casos de fobia social é indicada a formação de auto-confiança em grupo. Para outras formas de psicoterapia, tais como relaxamento aplicado, terapia interpessoal ou terapia de conversa centrada no cliente como a principal terapia, a evidência é insuficiente.
Intervenções psicofarmacológicas
Gravidez, doença cardíaca grave ou velhice devem ser tidas em conta na escolha da medicação. Os doentes devem ser alertados para o início retardado da acção dos antidepressivos (uma a seis semanas) e para a duração necessária da ingestão (pelo menos seis meses). Os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) ou os inibidores selectivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) são de primeira escolha (Uma recomendação: “devem”; destacados em verde escuro no Quadro 5). O antidepressivo tricíclico clomipramina (distúrbio de pânico) e o modulador de cálcio pré-gabalina (GAS) têm uma recomendação B (“deve”/ fundo verde claro). O inibidor de monoaminooxidase A reversível (RIMA) moclobemida é utilizado com consenso de especialistas para fobias sociais se as substâncias A e B forem ineficazes (destacado em amarelo). As benzodiazepinas devem ser evitadas devido ao desenvolvimento da tolerância e da dependência. Os antipsicóticos também não são um medicamento permanente devido aos efeitos secundários. Ambas as classes de substâncias só devem ser dadas em casos de doenças cardíacas graves, contra-indicação à medicação padrão, crises de ansiedade graves ou suicídio. As determinações do nível de fármacos podem apoiar a determinação da dose. Como terapia de manutenção, a dosagem deve ser mantida inalterada. Após o início da remissão, o medicamento é continuado durante seis a doze meses. Se a ansiedade reaparecer após a descontinuação, mas também no caso de distúrbio de ansiedade grave, bem como um longo historial de necessidade de tratamento, um tratamento mais longo pode fazer sentido. A fim de evitar fenómenos de descontinuação, a medicação deve ser gradualmente eliminada (Tab. 5).
Procedimento em caso de resistência terapêutica
Se ineficaz, mudar para outra substância padrão após quatro a seis semanas. Em caso de resposta parcial, é indicado um aumento da dose. Para este efeito, recomenda-se o plano passo a passo para a mudança de medicação em caso de não-resposta/intolerância. Se os medicamentos padrão não forem bem sucedidos, um medicamento de segunda escolha pode ser prescrito. Os aspectos legais têm de ser ponderados para tratamentos não rotulados com medicamentos que não estão licenciados para distúrbios de ansiedade (Tab. 6).
Adições às perturbações de ansiedade secundária
Nas perturbações de ansiedade secundária, a perturbação primária deve primeiro ser tratada da melhor forma possível e, portanto, o factor desencadeante eliminado/reduzido. Sempre que a resistência ao tratamento com fármacos padrão se tornar aparente, a presença de uma doença primária causal deve ser reconsiderada.
Terapias combinadas
Estudos sobre a combinação de psicoterapia e farmacoterapia mostram uma vantagem terapêutica nas perturbações de pânico. Não há estudos sobre a perturbação generalizada da ansiedade e os dados sobre fobias sociais são inconsistentes. Assim, se um tipo de terapia por si só não for suficiente, o outro ou uma combinação de ambos pode ser escolhido.
Avaliação e documentação
Os pacientes devem registar a sua resposta ao tratamento durante cada sessão de tratamento. Isto permite que o tratamento seja ajustado rapidamente, se necessário.
Literatura:
- Keck ME, et al: O tratamento das perturbações de ansiedade, parte 1: distúrbios de pânico, agorafobia, distúrbios de ansiedade generalizada, fobia social, fobias específicas. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.
- Bandelow B, et al: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): 248-312.
- Hasan A, et al: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. Mundo J Biol Psiquiatria 2012; 13(5): 318-378.
- Bandelow B, et al.: German S3 Guideline Treatment of Anxiety Disorders. 2014. www.awmf.org/leitlinien.html
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 113: Distúrbios de ansiedade generalizada e distúrbios de pânico em adultos: gestão. 2011; revista em 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg113
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 159: Distúrbio de ansiedade social: reconhecimento, avaliação e tratamento. 2013; revista em 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg159
- National Institute for Health and Care Excellence Quality Standard 53: Anxiety Disorders. 2014. www.nice.org.uk/guidance/qs53
- Steel Z, et al: The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 476-493.
- Dilling H, et al. (Eds.): Classificação Internacional das Doenças Mentais: ICD-10 Capítulo V (F). Directrizes de diagnóstico clínico. Huber 2011.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(4): 4-9
