Aplicações de reumatismo como auxiliares de diagnóstico

Não é muito frequente a Alemanha brilhar com inovação quando se trata de digitalização na medicina. Entretanto, porém, as primeiras aplicações de saúde digital podem ser prescritas pelos nossos vizinhos: Os pacientes têm direito a determinadas aplicações. Isto é apenas um sinal de progresso geral. Existem actualmente desenvolvimentos interessantes em reumatologia, em particular.

A fim de acompanhar activamente a digitalização da reumatologia de língua alemã e de agrupar actividades, foi fundada a nova comissão “Reumatologia Digital” da Sociedade Alemã de Reumatologia (DGRh) [1]. As recomendações para a implementação bem sucedida de aplicações em reumatologia já foram desenvolvidas pela Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) [2] e pelo Grupo de Trabalho de Reumatologia Jovem (AGJR) da DGRh [3]. A “Digital Rheumatology Network” (www.digitalrheumatology.org), fundada pelo Prof. Thomas Hügle, Hospital Universitário de Lausanne, liga todos os interessados e informa sobre notícias em reumatologia digital através de congressos, entrevistas, palestras e contribuições regulares.

Avaliação das aplicações de reumatologia

Num documento de 2018 da AGJR [3], aplicações específicas de reumatismo em língua alemã foram sistematicamente identificadas e avaliadas utilizando a Escala de Classificação de Aplicações Móveis (MARS) [4]. As classificações das estrelas da app store apenas se correlacionam insuficientemente com a pontuação MARS e, portanto, não permitem um julgamento válido da qualidade da app [3]. A qualidade das aplicações foi muito heterogénea, semelhante aos estudos de aplicações em língua inglesa para pacientes com artrite reumatóide [5], e não foi possível identificar nenhum estudo de eficácia das aplicações. Najm, et al. [6] demonstraram numa revisão de apêndice que os tópicos mais frequentemente abordados foram a dor (71%), fadiga (47%) e actividade física (47%). As revisões acima mencionadas ainda não conseguiram identificar qualquer estudo com provas de eficácia para doentes com doenças reumáticas inflamatórias.

Os reumatologistas utilizam cada vez mais as aplicações e as redes sociais

Um estudo do Grupo de Trabalho de Reumatologia Jovem (AGJR) da Sociedade Alemã de Reumatologia (DGRh) mostrou que em 2018 quase metade dos reumatologistas (49%) já estavam a utilizar aplicações de saúde [7] e 68% dos reumatologistas planearam utilizá-las. As aplicações medicinais foram utilizadas com mais frequência em 2018. Foi possível identificar um total de 20 aplicações recomendáveis, entre as quais, no entanto, apenas duas eram aplicações específicas para o reumatismo. Um estudo realizado em 2017 pela Emerging European League Against Rheumatism Network (EMEUNET) [8] mostrou que 71% dos reumatologistas inquiridos utilizavam os meios de comunicação social profissionalmente para criar redes (79%), notícias (76%) e para receber actualizações de investigação (48%). A plataforma líder era o Facebook com 91%.

Grande vontade de utilizar aplicações entre os pacientes – mas quase nenhuma oferta?

A disponibilidade generalizada de smartphones com poderoso acesso à Internet permite o fornecimento de e rápida implementação de DiGA de baixo limiar. Um inquérito aos doentes [9] realizado em Janeiro de 2019 mostrou que a grande maioria dos doentes de reumatologia (91,2%) utilizam regularmente smartphones e pensam que a utilização de aplicações médicas pode ser útil (68,4%). Curiosamente, porém, as aplicações médicas só foram utilizadas por 4,1% dos inquiridos. Com poucas excepções, todos os doentes (97,4%) estavam dispostos a fornecer dados de aplicação para fins de investigação, tendo em conta a protecção de dados [9]. Estes dados poderiam apoiar significativamente a investigação clínica devido à sua recolha simples, contínua e estruturada. O estudo também mostrou que, para além de outras funções e conteúdos, os pacientes querem particularmente informação sobre a doença, medicação e nutrição de uma aplicação (top 3 de 16 funções de aplicação desejadas).

Apps como ferramenta de diagnóstico

Um problema importante no tratamento de doentes reumatológicos é a longa duração dos sintomas até à primeira apresentação [10]. Isto deve-se em grande parte à falta de nomeações de especialistas. Contudo, estudos mostram que até dois terços das primeiras apresentações não requerem necessariamente uma consulta de reumatologia especializada [11], porque não existe nenhuma doença reumática inflamatória. Ferramentas úteis de triagem digital poderiam ajudar a assegurar uma gestão orientada dos pacientes [12]. Neste contexto, a Sociedade Espanhola de Reumatologia, em colaboração com a Sociedade Espanhola de Clínica Geral, desenvolveu uma aplicação [13], que fornece um diagnóstico claro e um algoritmo de encaminhamento para o reumatologista. Para além do arranque alemão da Ada Health, cuja aplicação ao paciente processa sintomas não-especialistas e determina diagnósticos suspeitos e recomendações de acção, existem também várias aplicações específicas de reumatismo ou doenças específicas e projectos da UE. A Ferramenta de Avaliação da Dor Articular financiada pela UE (JPAST) combina dados de um verificador de sintomas com dados genéticos e serológicos para calcular o risco individual com maior precisão [14]. O facto de este desenvolvimento estar ainda na sua infância foi demonstrado, entre outras coisas, num estudo realizado por verificadores de sintomas ingleses (SC) [15]. Nas apresentações iniciais de doentes com queixas reumatológicas, SC identificou correctamente apenas 19% (4 em 21) dos doentes com artrite [15]. Para o campo da espondiloartrite, a utilização de uma ferramenta de auto-referência online para pacientes poderia mostrar os primeiros dados positivos [16]. Em resumo, pode assumir-se que o desempenho dos algoritmos de triagem digital irá melhorar com o tempo.

Aplicações de monitorização

Várias aplicações [3,7] permitem o registo e transmissão dos resultados relatados pelos pacientes (PRO). A maioria dos doentes está disposta a passar 15 minutos por cada entrada de dados semanal [9]. Estes dados electrónicos oferecem a possibilidade de monitorização regular de doenças independentes do local, bem como a facilidade de transferência e documentação completa. De acordo com um inquérito recente, apenas 25,5% dos reumatologistas alemães utilizam actualmente PROs electrónicos. A Suíça parece já estar muito mais digitalizada a este respeito através da “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” (Gestão da Qualidade Clínica Suíça em Doenças Reumáticas). Para além do registo digital PRO, outras funções relevantes para a doença podem também ser monitorizadas através de aplicações. Por exemplo, num estudo francês, a contagem de passos foi capaz de detectar recaídas em doentes com artrite reumatóide e SpA com elevada especificidade (97%) e sensibilidade (96%) [17]. Outras aplicações interessantes, tais como a medição do inchaço dos dedos utilizando um smartphone [18], a medição objectiva da mobilidade espinal dos doentes com SPS [19] e a determinação da actividade física dos doentes com miosite [20], encontrarão certamente o seu caminho na prática clínica diária.

Aparelhos para tratamento e alívio dos sintomas

As aplicações podem ser utilizadas como um suplemento à terapia existente. Especialmente para o tratamento da dor [21–23] e da depressão [24] há também os primeiros bons dados sobre a eficácia das ofertas digitais. Por exemplo, num ensaio aleatório controlado durante 12 semanas, a aplicação Kaia em língua alemã proporcionou uma redução significativamente maior da dor em comparação com seis sessões de fisioterapia e materiais didácticos em linha em doentes com dores lombares não específicas [21]. Na avaliação da AGJR [3], a candidatura da Liga Alemã de Rheumatismo, “Rheuma-Auszeit” (Fig. 1), foi classificada como a melhor. A aplicação fornece exercícios de movimento e relaxamento através de ficheiros áudio e vídeo que os pacientes podem utilizar imediatamente.

Os pacientes têm direito a um benefício para certas aplicações

Em Dezembro de 2019, entrou em vigor a Lei de Melhor Cuidado através da Digitalização e Inovação (Digital Care Act, DVG). Juntamente com o Digital Health Applications Ordinance (DiGAV), os segurados recebem assim o direito a uma prestação de saúde digital (DiGA) e os médicos e fisioterapeutas podem prescrever ofertas correspondentes. Os pedidos de saúde digital são analisados pelo Instituto Federal de Medicamentos e Dispositivos Médicos (BfArM) mediante pedido e devem cumprir certos requisitos básicos (Tab. 1). Em particular, os efeitos positivos nos cuidados de saúde devem ser comprovados.

Uma lista mantida pelo BfArM fornece uma visão geral de todos os DiGAs que podem ser prescritos. Os primeiros DiGAs foram oficialmente acrescentados ao registo em Outubro de 2020: https://diga.bfarm.de/de/verzeichnis. É provável que a Suíça e outros países estabeleçam uma regulamentação semelhante.

Conclusão para a prática

• A maioria dos pacientes considera útil a utilização de aplicações médicas e está disposta a fornecer dados para fins de investigação.
• Já existem várias aplicações para diagnóstico, monitorização e optimização da terapia, mas faltam estudos que comprovem os benefícios.
• A Comissão de Reumatologia Digital da DGRh e a Rede de Reumatologia Digital foram fundadas para acompanhar activamente a digitalização da reumatologia.

Literatura:

1. Knitza J, Callhoff J, Chehab G, et al.: Position paper of the commission on digital rheumatology of the German Society of Rheumatology: tasks, targets and perspectives for a modern rheumatology. Z Rheumatol 2020.
2. Najm A, Nikiphorou E, Kostine M, et al: A EULAR aponta para o desenvolvimento, avaliação e implementação de aplicações móveis de saúde que ajudem a autogestão em pessoas que vivem com doenças reumáticas e músculo-esqueléticas. RMD Aberto 2019; 5(2): e001014.
3. Knitza J, Tascilar K, Messner EM, et al: German Mobile Apps in Rheumatology: Review and Analysis Using the Mobile Application Rating Scale (MARS). JMIR mHealth and uHealth 2019; 7(8): e14991.
4. Stoyanov SR, Hides L, Kavanagh DJ, et al: escala de classificação de aplicações móveis: uma nova ferramenta para avaliar a qualidade das aplicações móveis de saúde. JMIR mHealth and uHealth 2015; 3(1): e27.
5. Grainger R, Townsley H, White B, et al: Apps for People With Rheumatoid Arthritis to Monitor Their Disease Activity: A Review of Apps for Best Practice and Quality. JMIR mHealth e uHealth 2017; 5(2): e7.
6. Najm A, Gossec L, Weill C, et al: Mobile Health Apps for Self-Management of Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: Systematic Literature Review. JMIR mHealth and uHealth 2019; 7(11): e14730.
7. Knitza J, Vossen D, Geffken I, et al.: Utilização de aplicações médicas e plataformas em linha entre reumatologistas alemães: Resultados dos inquéritos das conferências de 2016 e 2018 da DGRh e investigação conduzida por reumadocs. Z Rheumatol 2018.
8. Nikiphorou E, Studenic P, Ammitzbøll CG, et al: Utilização dos meios de comunicação social entre jovens reumatologistas e cientistas de base: resultados de um inquérito internacional da Emerging EULAR Network (EMEUNET). Anais das doenças reumáticas 2017; 76(4): 712.
9. Knitza J, Simon D, Lambrecht A, et al.: Mobile Health in Rheumatology: A Patient Survey Study Exploring Usage, Preferences, Barriers and eHealth Literacy. JMIR mHealth e uHealth 2020.
10. Raza K, Stack R, Kumar K, et al: Atrasos na avaliação de pacientes com artrite reumatóide: variações em toda a Europa. Anais das doenças reumáticas 2011; 70(10): 1822.
11. Feuchtenberger M, Nigg AP, Kraus MR, et al: Taxa de Doenças Reumáticas Comprovadas num Grande Colectivo de Encaminhamentos para uma Clínica de Reumatologia Ambulatorial em Condições de Rotina. Clin Med Insights Arthritis Musculosskelet Diord 2016; 9(1179-5441 [Print]): 181-187.
12. Hirsch MC, Ronicke S, Krusche M, et al.: Rare diseases 2030: how augmented AI will support diagnosis and treatment of rare diseases in the future. Anais das doenças reumáticas 2020: annrheumdis-2020-217125.
13. Urruticoechea-Arana A, León-Vázquez F, Giner-Ruiz V, et al.: Desarrollo de una aplicación para teléfonos móviles (app) basada en la colaboración Sociedad Española de Reumatología/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria para derivación de enfermedades autoinmunes sistémicas. Reumatología Clínica 2019.
14. Knitza J, Knevel R, Raza K, et al: Rumo a um diagnóstico precoce utilizando ferramentas combinadas de eHealth em Reumatologia: o Projecto Joint Pain Assessment Scoring Tool (JPAST). JMIR mHealth and uHealth 2020 (2291-5222 (Electrónico)).
15. Powley L, McIlroy G, Simons G, et al: Os verificadores de sintomas em linha são úteis para pacientes com artrite inflamatória? BMC Musculoskeletal Disorders 2016; 17(1): 362.
16. Proft F, Spiller L, Redeker I, et al: Comparação de uma ferramenta de auto-referência online com uma estratégia de referência com base médica para o reconhecimento precoce de pacientes com uma elevada probabilidade de spa axial. Seminários em Artrite e Reumatismo 2020; 50(5): 1015-1021.
17. Gossec L, Guyard F, Leroy D, et al: Detecção de erupções por diminuição da actividade física, recolhidas com o uso de rastreadores de actividade vestível, em artrite reumatóide ou espondiloartrite axial: uma aplicação de análises de aprendizagem de máquinas em reumatologia. Cuidados com a artrite e investigação de 2018.
18. Mollard E, Michaud K.: Uma aplicação móvel com imagens ópticas para a autogestão da artrite reumatóide das mãos: Estudo piloto. JMIR mHealth and uHealth 2018; 6(10): e12221.
19. Kiefer D, Baraliakos X, Bühring B, et al.: Epionics SPINE – Aplicação de um método de exame objectivo da mobilidade vertebral em pacientes com espondiloartrite axial. Journal of Rheumatology 2019.
20. Oldroyd A, Little MA, Dixon W, et al: Uma revisão da actividade física derivada do acelerómetro nas miopatias inflamatórias idiopáticas. BMC Reumatologia 2019; 3(1): 41.
21. Toelle TR, Utpadel-Fischler DA, Haas KK, et al: Tratamento multidisciplinar da dor nas costas baseado na aplicação versus fisioterapia combinada mais educação em linha: um ensaio controlado aleatório. npj Digital Medicine 2019; 2(1): 34.
22. Kristjánsdóttir ÓB, Fors EA, Eide E, et al.: A Smartphone-Based Intervention With Diaries and Therapist-Feedback to Reduce Catastrophizing and Increase Functioning in Women With Chronic Widespread Pain: Randomized Controlled Trial. Journal of medical Internet research 2013; 15(1): e5.
23. Paganini S, Lin J, Kählke F, et al: Uma intervenção guiada e não guiada baseada na Internet e no telemóvel para a dor crónica: avaliação económica da saúde juntamente com um ensaio controlado aleatório. BMJ Open 2019; 9(4): e023390.
24. Paganini S, Teigelkötter W, Buntrock C, et al: Avaliações económicas de intervenções baseadas na Internet e no telemóvel para o tratamento e prevenção da depressão: Uma revisão sistemática. Journal of Affective Disorders 2018; 225: 733-755.
25. BfArM. Digital Supply Act 2019 [Disponível a partir de: www.bfarm.de/DE/Medizinprodukte/DVG/_node.html].

InFo DOR & GERIATURA 2020; 2(2): 31-33