O sucesso de um tratamento de cicatrizes depende de vários factores. Ainda não existe um padrão de ouro universalmente válido. Uma abordagem baseada em circunstâncias individuais provou ser bem sucedida. Dependendo do tipo de cicatriz, podem ser utilizados diferentes procedimentos. A terapia laser pode ser utilizada para muitas indicações e pode ser combinada com “fornecimento de medicamentos assistido por laser” e outros métodos.
As cicatrizes são o sinal permanente remanescente de lesões mais profundas da pele e desenvolvem-se no decurso da cicatrização fisiológica da ferida. A gestão de cicatrizes foi um dos principais tópicos do curso de formação avançada “Inflamação e Cura de Feridas” do Hospital Universitário de Zurique em cooperação com a “Skintegrity”, uma associação de investigadores e clínicos para a melhoria da cura de feridas com a participação da ETH Zurique. Laurence Imhof, MD, Director Médico de Fisioterapia e Dermatologia Estética, Clínica de Dermatologia, Hospital Universitário de Zurique, falou sobre o estado actual do tratamento de cicatrizes [1].
Abordagem terapêutica individual e interdisciplinar
Dependendo da disposição individual, localização, causa e processo de cicatrização, podem ocorrer cicatrizes patológicas como resultado de cicatrizes patologicamente alteradas com aumento consecutivo da formação de tecido cicatrizado. Cicatrizes hipertróficas e quelóides em particular estão frequentemente associados a prurido, dor e limitações funcionais, de modo que o tratamento é geralmente indicado medicamente. “Olhem para cada cicatriz individualmente e tratem-na em conformidade”, é uma mensagem chave do Dr. Imhof [1]. “A terapia óptima consiste frequentemente numa combinação de diferentes abordagens terapêuticas”, elabora o orador. Existem várias recomendações de tratamento baseadas em consensos internacionais, que podem ser confiadas em [2,3]. Entre outras coisas, foi publicada no ano passado, sob os auspícios da Sociedade Alemã de Dermatologia (DDG) [4], uma actualização da directriz s2k sobre a terapia de cicatrizes patológicas. Os lasers ablativos e não ablativos fraccionários estão entre as tecnologias laser mais avançadas no campo do tratamento de cicatrizes. A técnica laser fraccionada caracteriza-se pelo facto de o tecido vital permanecer entre as zonas de ablação, o que assegura a eficácia específica do procedimento com uma baixa taxa de efeitos secundários. O mecanismo de acção consiste principalmente em induzir microlesões térmicas no tecido cicatrizado. No decurso da cura, o tecido cutâneo torna-se quase normotrofio. Este método pode ser combinado com “fornecimento de medicamentos assistido por laser”, o que torna possível a aplicação de substâncias activas difíceis de inserir na pele (visão geral 1) [5].
Cicatrizes hipertróficas: com laser fraccionado para o alvo
Uma cicatriz hipertrófica (Fig. 1) é definida como uma proliferação de tecido conjuntivo avermelhado que não excede a borda da ferida cirúrgica ou lesão original. O crescimento é normalmente acelerado nas primeiras seis semanas. Isto é frequentemente seguido de involução espontânea. “Contudo, há pacientes em que esta regressão não ocorre ou só ocorre após um atraso muito longo”, diz o Dr. Imhof [1]. Se a ferida permanecer hipertrófica e eritematosa, os géis de silicone e as injecções de corticosteróides são considerados tratamento de primeira linha. Para pequenas cicatrizes hipertróficas, utiliza-se laser vascular de segunda linha, combinado com laser fraccionário (ablativo), conforme o caso. O objectivo do tratamento com laser é a destruição selectiva da perfusão capilar patológica e a redução da vascularização com clareamento e regressão da fibrose. Directamente após terapia laser fraccionada, a triamcinolona ou 5-fluorouracil (5-FU) pode ser aplicada por meio de “fornecimento de medicamentos assistido por laser” (visão geral 1) .
“Mais problemáticas são as cicatrizes hipertróficas extensas, por exemplo após um trauma ou uma queimadura”, explica o orador [1]. Estes casos são complexos e requerem frequentemente uma abordagem interdisciplinar multimodal. Para além de ligaduras de compressão e sobreposições de silicone, são frequentemente utilizadas medidas de terapia ocupacional, fisioterapia e cirurgia plástica. Mas os métodos de medicina laser também se têm revelado bem sucedidos. “O que funciona muito bem, especialmente com cicatrizes de queimaduras, é a utilização de sistemas laser fraccionados ablativos”, diz o Dr. Imhof, relatando um paciente que foi tratado em colaboração com o Departamento de Cirurgia Plástica [1]. Após várias intervenções, incluindo enxerto de pele e compressão da pele, os pacientes foram submetidos a múltiplos tratamentos faciais utilizando umlaser de CO2 fracionado.
O tratamento dos quelóides continua a ser um desafio
“Os quelóides continuam a ser um grande desafio”, diz o Dr. Imhof. Em contraste com as cicatrizes hipertróficas, os quelóides caracterizam-se por um crescimento que se estende para além das margens da ferida e existem também algumas diferenças a nível histológico (visão geral 2, Fig. 2) . Não há receita de sucesso para o tratamento de quelóides. De acordo com as directrizes actuais, recomenda-se o seguinte procedimento [4]: Para o tratamento de pequenos quelóides, o uso de acetonida de triamcinolona (TAC) ou crioterapia, se necessário também em combinação. Se estes métodos não forem eficazes, a directriz recomenda uma combinação de TAC e criocirurgia mais 5-FU intralesionalmente. Alternativamente, a excisão seguida de pós-tratamento pode ser considerada, sendo o pós-tratamento adjuvante necessário para a profilaxia de recorrência. A radioterapia pós-operatória pode reduzir consideravelmente as recidivas; o mecanismo de acção baseia-se em efeitos antiproliferativos e anti-inflamatórios. É importante que a radiação seja administrada dentro de 24 horas após o procedimento cirúrgico [1]. O uso de laser de corante ou IPL é recomendado para o tratamento de alterações eritematosas.
A excisão pode ser considerada para quelóides maiores de base estreita, enfatizando a necessidade de acompanhamento. Medidas adjuvantes após a ablação ou excisão a laser podem ser realizadas usando triamcinolona ou 5-FU, por exemplo. A radioterapia de baixa dose e a compressão também se revelaram eficazes. Se os quelóides forem extensos, sugere-se um tratamento semelhante ao dos pequenos quelóides, ou seja, uma combinação de injecções e crioterapia (intra)lesional. Os quelóides grandes são frequentemente refractários ao tratamento e propensos à recorrência. Portanto, a indicação para uma excisão deve ser bem considerada aqui, explica o Dr. Imhof.
O que fazer em relação à dispigmentação e ao eritema?
Para cicatrizes hiperpigmentadas pós-inflamatórias, a utilização de lasers picossegundos ou nanossegundos específicos de pigmento curto, tais como o laser Ruby Q-switched, provou ser bem sucedida. Algumas sessões são normalmente suficientes. As cicatrizes pigmentadas ou hipopigmentadas são mais difíceis de tratar, diz o Dr. Imhof. Há muito poucos estudos nesta área. Pode-se tentar um laser fraccionado seguido de “fornecimento de drogas assistido por laser” da bimatroprosta da prostaglandina (fora do rótulo).
Se o eritema persistir durante semanas ou meses após uma lesão, isto pode indicar o desenvolvimento de cicatrizes patológicas. Os lasers de escolha para esta indicação são lasers vasculares, o alvo é a hemoglobina nos vasos sanguíneos. Teleangiectasia e vasos dilatados em cicatrizes podem ser tratados com um laser de corante ou um laser NdYAG de pulsação longa (1064 nm), por exemplo. Isto tem o efeito secundário de aplanar o tecido cicatrizado hipertrófico.
Congresso: USZ Inflamação e cura de feridas
Literatura:
- Imhof L: Tratamento de cicatrizes – estado actual. Dr. med. Laurence Imhof, Inflammation and Wound Healing, University Hospital Zurich, 18.03.2021
- Seago M, et al: Laser Treatment of Traumatic Scars and Contractures: 2020 International Consensus Recommendations. Lasers Surg Med 2020; 52(2): 96-116.
- Anderson RR, et al: Tratamento a laser de cicatrizes traumáticas com ênfase no resurfacing ablativo fracionário a laser: relatório de consenso. JAMA Dermatol 2014; 150(2):187-193.
- Nast A, et al.: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrizes hipertróficas e quelóides) – Actualização 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Wenande E, Anderson RR, Haedersdal M: Fundamentos da entrega de fármacos fraccionados assistidos por laser: Um guia aprofundado de metodologia experimental e interpretação de dados. Adv Drug Deliv Rev 2020; 153: 169-184. doi: 10.1016/j.addr.2019.10.003. Epub 2019 Oct 16.
- Braun SA, et al: Entrega de medicamentos assistida por laser: princípios e prática. JDDG 2016; 14(5): 480-489.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(2): 42-43 (publicado 13.4.21, antes da impressão).
