Após uma lesão, as expectativas em relação a um regresso ao desporto devem ser esclarecidas desde o início e devem ser estabelecidos objectivos claros. A reabilitação adaptada por fases tem lugar numa equipa. A decisão sobre quando um paciente pode regressar ao desporto deve ser determinada individualmente, de acordo com critérios claros. Os testes funcionais ajudam a objectivar estas decisões. A biologia, fisiologia e psicologia devem ser restauradas antes de o paciente regressar ao desporto.
Quando posso voltar a praticar o meu desporto? Esta é frequentemente uma das primeiras perguntas que os pacientes fazem ao médico assistente após as lesões. A pergunta dificilmente pode ser respondida de uma forma geral, pois depende de vários factores quando um paciente está “apto” para praticar desporto novamente. O ideal seria que houvesse um processo de tomada de decisão sistemático com critérios claros. Como médico, é frequentemente apanhado entre o formador, terapeuta e atleta [1]. O ponto final é atingir o nível do desporto antes da lesão. O tempo necessário para tal depende do tipo de desporto e da intensidade. A substituição do ligamento cruzado anterior é um bom exemplo para explicar o regresso ao desporto, uma vez que esta é uma das operações de traumatologia desportiva mais comuns e é, portanto, amplamente investigada.
Quem conseguirá voltar ao desporto?
Numa meta-análise recente com cerca de 7500 pacientes, foi demonstrado que oito em cada dez pacientes conseguem regressar ao desporto após a substituição do ligamento cruzado [2]. No entanto, apenas 65% atingem o nível que tinham antes da operação, e uma boa metade regressa ao desporto de competição. A partir dos dados, é possível derivar um paciente ideal para um regresso bem sucedido ao desporto após uma cirurgia de substituição do ligamento cruzado anterior: O paciente é jovem (BO 1,4) e atleta de elite (BO 2,5 para o nível que tinha antes do acidente, 6,0 para desportos de competição), foi equipado com um enxerto de tendão (BO 2,4 para desportos de competição), tem uma pontuação normal IKDC para documentação de lesões no joelho (BO 1,9) e testes funcionais lado a lado no seguimento, além disso, tem uma atitude positiva e está livre de ansiedade [2].
Reabilitação gradual adaptada por fases
A reabilitação após uma lesão ocorre geralmente numa equipa interdisciplinar de fisioterapeutas, médicos e formadores e, se necessário, psicólogos desportivos. O objectivo é a recuperação funcional, tendo em conta a biologia, o metabolismo e os défices neuromusculares e considerando aspectos psicossociológicos [3]. A cura dos tecidos moles ocorre por fases – a reabilitação deve, portanto, ser construída de uma forma adaptada (Fig. 1) .
É difícil fazer recomendações baseadas em provas, uma vez que as fases se sobrepõem e também diferem intra-individualmente. Faz mais sentido acordar em objectivos e proceder passo a passo, adaptados às possibilidades individuais do paciente. Actividades desportivas de baixo impacto como o jogging aquático ou o ciclismo (num ergómetro) podem ser integradas na terapia. Para um regresso ao desporto, os processos biológicos de cura devem ser suficientemente avançados, as funções fisiológicas restauradas e a prontidão mental intacta.
Factores biológicos
Por um lado, os factores biológicos são intrínsecos, ou seja, o doente ideal é o mais saudável, desportivo e motivado possível um não fumador. Após a substituição do ligamento cruzado anterior, os factores extrínsecos incluem o tipo de desporto e a sua intensidade, mas também o procedimento cirúrgico escolhido com reconstrução anatómica correspondente, escolha do enxerto e fixação estável, e assim também a experiência do cirurgião. Outras influências decisivas são lesões concomitantes a ligamentos, meniscos ou cartilagens. Se as condições para um regresso ao desporto forem satisfeitas com estes factores, o caminho está livre para que as fases de cura após uma lesão ligamentar prossigam normalmente.
Após a fase inflamatória inicial de alguns dias, a revascularização tem lugar durante dez dias a seis semanas. A remodelação da cicatriz leva mais seis semanas, após cerca de quatro meses o novo colagénio amadureceu e adaptou-se estruturalmente ao stress. No caso da substituição do ligamento cruzado, esta fase leva à chamada ligamentização, que descreve a remodelação estrutural do enxerto. As imagens de ressonância histológica e magnética podem mostrar processos de remodelação no enxerto durante até dois anos [4]. O tempo de cura mais curto é de quatro meses com terapia conservadora e seis meses após a substituição do ligamento cruzado [5].
Aspectos da fisiologia
A lesão do ligamento cruzado anterior resulta em pelo menos uma perda parcial da propriocepção. A perda do arco reflexo limita a função sensorial. Após a lesão, a coordenação dos músculos tem de ser reaprendida e treinada centralmente, e como toda a aprendizagem, a velocidade aqui depende do número de repetições e é, portanto, demorada e varia de indivíduo para indivíduo. A prática precoce e activa é importante, pelo que faz sentido que o doente receba apoio fisioterapêutico o mais cedo possível após a lesão.
Muitas vezes, certas instabilidades dos eixos das pernas já existem antes da lesão, como resultado de desequilíbrios e défices de força, que também são culpados pela lesão, entre outras coisas. Todo o eixo é responsável pela função correcta – músculos do tronco, especialmente os músculos da anca, e os músculos das pernas inteiras. O objectivo é evitar uma posição valgus funcional. Em termos de força, existem também défices pós-operatórios, afectando sempre o músculo quadríceps femoral (motor do joelho); este deve ser treinado novamente (pelo menos isométrico) o mais cedo possível [6].
Aspectos psicológicos
Os factores psicossociais são responsáveis por até 50% dos doentes que não regressam ao desporto [7]. Para além do stress físico, há também o stress psicológico com restrições à auto-confiança e ao medo. O medo de reincidência é normal, mas não deve levar a comportamentos evasivos, mas deve ser ultrapassado. Faz sentido esclarecer expectativas e estabelecer objectivos realistas, incluindo quaisquer objectivos intermédios, no início da terapia. A fisioterapia pré-operatória ajuda o paciente a adaptar-se mentalmente ao caminho que o espera e correlaciona-se com um bom resultado. É importante apoiar e manter a motivação do atleta. Uma boa e estreita supervisão por um fisioterapeuta motivado é provavelmente o apoio mais importante aqui.
O objectivo: estabilidade funcional
Se a estabilidade funcional pode ser alcançada depende, entre outras coisas, do desporto principal e dos componentes de carga correspondentes. O pré-requisito estático é a estabilidade restaurada da articulação do joelho em tradução anterioposterior e especialmente a rotação. A quantidade de formação desempenha um papel essencial na compensação de défices e desequilíbrios musculares. Factores neuromusculares como a propriocepção e o tempo de reacção muscular são decisivos para a função da articulação afectada.
Para além da motivação do atleta, factores psicológicos importantes são o cumprimento e a auto-eficácia.
Avaliação da capacidade desportiva
No início da avaliação, há uma conversa: Qual é a exigência, qual é a sua posição, como é que o fisioterapeuta e o formador a vêem? Sistemas de pontuação tais como Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS ou ACL-QoL etc. foram estabelecidos para avaliação subjectiva [8]. Um exame clínico completo da articulação, também para excluir quaisquer novas lesões concomitantes, é obrigatório. Para além da avaliação da troficidade, o alcance do movimento é também documentado numa comparação lado a lado. A estabilidade objectiva – pelo menos a tradução tibial anterior – pode ser medida utilizando a gaveta anterior e o teste Lachmann e quantificada com instrumentos como o Rolimeter ou o KT 1000. O teste do pivot shift, que nem sempre é fácil de avaliar, é utilizado na prática clínica diária para objectivar a estabilidade rotacional. As medições de força isocinética (teste Cybex) dão uma boa visão geral de quaisquer diferenças de força entre o membro lesionado e o saudável e mostram disbalanços entre os flexores e os extensores.
Foram estabelecidos vários testes funcionais para testar a função (Fig. 2) . Estes consistem essencialmente em exercícios de equilíbrio e vários testes de salto. Normalmente, o paciente é então comparado com uma comparação colectiva, mas as medições longitudinais seriam mais ideais. Estes testes são demorados e, por isso, até agora quase só têm sido utilizados em desportos competitivos. Com uma nova instalação de testes simplificada, estamos actualmente a testar todos os pacientes com lesões do ligamento cruzado no Hospital Cantonal de Aarau antes de regressarem ao desporto [9]. O objectivo é registar e apontar défices específicos a fim de reduzir a taxa de reincidência de danos.
O quadro 1 apresenta uma visão geral dos pré-requisitos específicos para um regresso ao desporto após várias lesões.
Prevenção de lesões
Ao regressar ao desporto, o pensamento preventivo deve ser sempre tido em conta. Após reconstruções do ligamento cruzado, até 10% dos doentes sofrem de re-rupturas, e as rupturas do lado oposto ocorrem em até 23%. A fisioterapia deve, portanto, ser sempre simétrica a fim de compensar os défices neuromusculares pré-existentes. No entanto, não só o treino funcional é importante, mas também a construção muscular, a flexibilidade e a resistência. A estabilidade postural, ou seja, a percepção do corpo no espaço, desempenha um papel essencial na prevenção de lesões. Programas de formação estabelecidos como o FIFA 11+ ( [10]) são recomendados.
Literatura:
- Shrier I, et al: Regresso ao jogo após lesão: de quem deve ser a decisão? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.
- Ardern CL, et al: Cinquenta e cinco por cento regressam ao desporto de competição após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática e meta-análise actualizada, incluindo aspectos de funcionamento físico e factores contextuais. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.
- Roi GS, et al: Regresso à competição após lesão atlética: Reabilitação desportiva como um todo. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.
- Moshiri A, Oryan A: Engenharia de Tendões e Ligamentos, Cura e Medicina Regenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.
- Petersen W, Zantop T: Regresso ao jogo após reconstrução do LCA: inquérito entre cirurgiões artroscópicos experientes (instrutores de AGA). Arco Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.
- Petersen W, et al: Voltar ao jogo após a reconstrução do LCA: uma revisão sistemática sobre os défices de força. Arco Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.
- Ardern CL, et al: Uma revisão sistemática dos factores psicológicos associados ao regresso ao desporto após uma lesão. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.
- Rodriguez-Merchan EC: Instrumentos de joelho e escalas de classificação concebidas para medir os resultados. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.
- Herbst E, et al: Avaliações funcionais para a tomada de decisões relativas ao regresso ao desporto após a reconstrução do ACL. Parte II: aplicação clínica de uma nova bateria de testes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.
- Barengo NC, et al: Impact of the FIFA 11+ training program on injury prevention in football players: a systematic review. Int J Environ Res Saúde Pública 2014; 11(11): 11986-12000.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(8): 20-23
