A fim de proteger o coração e os rins, é cada vez mais recomendado combinar inicialmente metformina com um inibidor SGLT-2 ou um agonista receptor GLP-1. Em contraste, as sulfonilureias e os inibidores de DPP-4 tornaram-se menos importantes. Contudo, nem todos os pacientes na Suíça que poderiam beneficiar das vantagens dos novos grupos de medicamentos os recebem de facto. A este respeito, os peritos acreditam na necessidade de recuperar o atraso – e por boas razões.
As actuais recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 proporcionam uma boa base para o médico de clínica geral escolher a melhor estratégia de tratamento possível em conjunto com o paciente, explica o Prof. Roger Lehmann, MD, Chefe do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica do Hospital Universitário de Zurique. [1,2]. No contexto da moderna terapia da diabetes, o controlo da glicemia é um objectivo terapêutico importante, mas é visada uma redução do risco multifactorial para além deste objectivo (caixa, Fig. 1). Os critérios mais importantes para a decisão terapêutica podem ser esclarecidos com base nas quatro perguntas seguintes:
- O doente precisa de insulina? Isto aplica-se a cerca de 25% dos diabéticos do tipo 2. Nestes casos, pode-se começar com insulina basal ou com insulina co-formulada.
- O eGFR é inferior a 60 ml/min? Isto também se aplica a cerca de um quarto dos pacientes. Aqui a recomendação é de prescrever SGLT-2-i ou GLP-1-RA.
- O doente tem uma doença cardiovascular? Este tem sido o caso de um quarto a um terço. O SGLT-2-i ou GLP-1-RA também deve ser utilizado nestes casos.
- A insuficiência cardíaca está presente? Isto é cumprido por cerca de 10-25% dos diabéticos do tipo 2. Aqui, para todas as formas de insuficiência cardíaca, o SGLT-2-i deve ser prescrito.
Embora a terapia de primeira linha ainda seja metformina, desde que a taxa de filtração glomerular (eGFR) seja superior a 30 ml/min, em muitos casos é útil uma combinação com um SGLT-2-i e/ou um GLP-1 RA. Se não for eficaz, deve ser prescrita uma combinação tripla de metformina mais SGLT-2-i mais GLP-1-RA, aconselha o orador. Se isto também não for bem sucedido, a insulina é indicada.
Recomenda-se a combinação precoce com SGLT-2-i e/ou GLP-1-RA
Tanto SGLT-2-i como GLP-1-RA – em contraste com a metformina – foram demonstrados nos grandes estudos de parâmetros cardiovasculares como tendo um benefício adicional em termos de MACE de 3 pontos e prevenção de insuficiência cardíaca, bem como um efeito positivo na manutenção do eGFR. O Prof. Lehmann argumenta que especialmente os diabéticos do tipo 2 que têm doença renal crónica devem todos receber SGLT-2-i ou GLP-1-RA – mas actualmente apenas cerca de metade dos pacientes com esta indicação são receitados. A recomendação oficial de que a terapia com SGLT-i pode ser mantida até que seja necessária a diálise só foi feita até agora para a canagliflozina, mas de acordo com os dados actuais, isto deve na realidade aplicar-se também à empagliflozina, dapagliflozina e ertugliflozina. “Demorará algum tempo até que as recomendações oficiais cheguem”, explica o orador [1].
No que diz respeito ao risco cardiovascular, é importante olhar não apenas para um período de dez anos, mas para todo o período de vida. O risco cumulativo correspondente de um HbA1c mal controlado durante muitos anos é considerável.
Ter em conta as características individuais do paciente
A terapia multifactorial da diabetes também inclui o tratamento de outros factores de risco importantes, em particular a hipertensão, o tabagismo e a dislipidemia. Em diabéticos do tipo 2 com mais de 50 anos de idade, uma redução no LDL de 1 mmol, uma redução do risco cardiovascular de 50-55%, explicou o orador. Em pacientes obesos e geralmente quando se deseja perder peso, bem como em pacientes mais jovens com uma longa esperança de vida, as GLP-1-RAs são mais adequadas como uma combinação inicial com metformina. Há provas de numerosos estudos que a GLP-1-RA reduz a inflamação característica da diabetes tipo 2, tanto cardíaca como vascular [3]. “Certamente que são preferíveis aos inibidores DPP-4”, acrescenta o orador. O principal mecanismo de acção da GLP-1-RA é aumentar a insulina, diminuir o glucagon e reduzir o apetite. De acordo com dados actuais, SGLT-2-i tem uma pequena vantagem sobre GLP-1-RA na redução do eGFR [1]. (Tab. 1). Outras características dos pacientes que são mais indicativas do SGLT-2-i são: Suspeita de insuficiência cardíaca e idade avançada. Em doentes que não podem tolerar GLP-1-RA, SGLT-2-i pode ser utilizado se o IMC for inferior a 28. Lehmann descreve os mecanismos de acção do SGLT-2-i da seguinte forma: “A glicose é filtrada no rim e 90% da reabsorção acontece através do SGLT-2 – se o inibir, uma parte substancial da glicose é excretada na urina” [1]. Quanto mais baixa a função renal, menos açúcar é excretado e mais baixa a redução de HbA1c. “Mas o efeito nefroprotector mantém-se”, sublinha o orador [1]. O principal efeito secundário do SGLT-2-i são as infecções micotrópicas genitais, uma vez que a excreção de glucose na urina proporciona condições de crescimento óptimas para a Candida.
Cuidado com sulfonilureias e inibidores de DPP-4
As sulfonilureias, que antes também eram utilizadas na Suíça, perderam a sua importância neste país. Isto deve-se principalmente ao ganho de peso demonstrado em estudos e ao aumento do risco de hipoglicémia, explica o Prof. Lehmann. Contudo, os subtipos da diabetes MODY 1, MODY 3 e diabetes neonatal respondem muito bem às sulfonilureias, pelo que esta opção terapêutica poderia ser considerada para os doentes em questão, o orador colocou em perspectiva. É importante notar, no entanto, que as sulfonilureias nunca devem ser administradas em combinação com insulina, uma vez que isto acarreta um risco 40 vezes maior de hipoglicémia. Os inibidores DPP-4 também perderam importância. Isto deve-se principalmente à falta de benefícios cardiovasculares adicionais nos estudos de parâmetros correspondentes (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5–7]. Existem várias explicações para o facto de os inibidores DPP-4 serem, no entanto, frequentemente utilizados: por um lado, estes medicamentos baixam de forma fiável o HbA1c, por outro lado, podem ser prescritos sem complicações e não levam a hipoglicémia ou aumento de peso. No entanto, uma vez que os inibidores DPP-4 não mostraram quaisquer efeitos sobre os eventos cardiovasculares, são hoje em dia apenas considerados como segunda escolha após a metformina, explica o orador. Porque: “Todos os pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco elevado ou muito elevado”, diz o Prof. Lehmann.
O que mais deve ser considerado? De acordo com as “Regras do Dia do Doente” do SGED, a ingestão de metformina e SGLT-2-i deve ser temporariamente interrompida se ocorrerem os seguintes sintomas: vómitos, diarreia, hospitalização, cirurgia (também antes da colonoscopia, por exemplo). Isto é devido ao risco de cetoacidose com SGLT-2-i e acidose láctica com metformina, de acordo com o orador [1,4].
Congresso: FomF General Internal Medicine Update Refresher
Literatura:
- “Diabetes Tipo 2 – Uma Visão Geral”, Prof. Roger Lehmann, MD, Fórum de Educação Médica Contínua, Update Refresher, 19.05.2022
- Lehmann R, et al.: Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, 2020; www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie, (último acesso 30.06.2022).
- Drucker DJ: The Cardiovascular Biology of Glucagon-like Peptide-1. Cell Metab 2016; 12; 24: 15-30.
- SGED: Regras do Dia do Doente, www.sgedssed.ch/diabetologie/sick-day-rules-card, (último acesso 30.06.2022)
- Rosenstock J, et al; CARMELINA Investigadores. Efeito de Linagliptin vs Placebo nos Principais Eventos Cardiovasculares em Adultos com Diabetes Tipo 2 e Alto Risco Cardiovascular e Renal: O Ensaio Clínico Aleatório CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.
- Green JB, et al; TECOS Study Group. Efeito do Sitagliptin nos resultados cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.
- Scirica BM, et al; SAVOR-TIMI 53 Comité Director e Investigadores. Saxagliptin e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.
- Schneider L, Lehmann R: Apoio à decisão para terapia personalizada na diabetes mellitus tipo 2. “Swiss Diabetes Guide”. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(7): 20-21
